Программа повышения квалификации «Стоматология общей практики»

Повседневная работа врача-стоматолога по оказанию по­мощи нуждающимся в ней пациентам имеет ряд характерных особенностей. Во-первых, это наиболее массовый вид специали­зированной помощи. Во-вторых, это различный возрастной со­став пациентов, нередко отягощенных соматической и иной па­тологией. В-третьих, это всегда и для всех пациентов довольно сильный психологический и болевой стрессорный фактор (Зорян Е.В., Рабинович С.А. и др., 1997).

Особенности детской психики и психотерапевтической дея­тельности стоматолога-педиатра. Первая встреча врача-стома­толога с ребенком преследует цель не только сбор данных для оценки стоматологического статуса и выбора метода лечения, но и установление контакта с ним. В связи с этим, последова­тельность проведения диагностических мероприятий, в частно­сти, опроса (выяснение жалоб, анамнез заболевания и жизни) может меняться в зависимости от возраста ребенка и уровня его личностной тревожности. При проведении основных и до­полнительных методов исследования жевательно-речевого ап­парата детей, врачу-стоматологу надо знать анатомо-физиологические особенности его строения в различные возрастные пе­риоды.

Мы считаем необходимым уделить особое внимание одно­му из основополагающих моментов в практике врача-стомато­лога, работающего с детьми – умению установить контакт с ре­бенком, расположить его к себе, а также умении установить контакт с его родителями.

Лечение детей требует не только высокой квалификации и практического опыта, но, в первую очередь, большого терпения и умения учесть индивидуальные особенности каждого ребен­ка. Учитывая, что детский опыт общения с врачом-стоматоло­гом оставляет стойкую память, которая сохраняется на всю жизнь, результатом лечения должна быть не только качествен­ная пломба, но и взаимная симпатия между врачом и пациен­том как залог будущих контактов между ними.

Психика ребенка имеет свои особенности, которые необ­ходимо учитывать при работе с детьми:

—  быстрое образование условно-рефлекторных связей;

—  лабильность психических реакций;

—  большая впечатлительность;

—  прочность следовых реакций.

Кроме того, возрастные этапы развития ребенка имеют свои особенности поведения:

до 2-х лет жизни: ребенок доверяет людям, от которых он зависит. Его поведение есть сумма инстинктивных желаний: достаточное количество еды и питья, сухая одежда являются гарантией хорошего настроения. Ребенок не в состоянии адек­ватно реагировать на ситуации, возникающие при лечении зу­бов, не может себя заставить терпеть;

2-й год жизни ребенка: появляются способность к са­моконтролю, чувство удовлетворения от своих успехов, стрем­ление к независимости. В связи с малым запасом слов эмоции выражает криком, мимикой и движением. Боится резких звуков, запахов, незнакомых людей, непонятных движений. Только ря­дом с родителями чувствует себя уверенно, в безопасности;

3-й год жизни: запас слов увеличивается, в связи с этим возможно установление контакта с врачом. Начинает приспо­сабливаться к ситуации. Не так испуганно реагируют на необ­ходимость присутствия в кабинете врача без родителей;

4-й год жизни: ребенок более послушен, но, временами, и более агрессивен и упрям. С интересом слушает объяснения, реагирует на словесные требования. Самым сильным является страх перед неизвестностью. Ребенок вполне может находить­ся в кабинете без родителей и вступать в контакт с врачом;

5-й год жизни: ребенок стремится заслужить похвалу, гордится своей самостоятельностью;

6-й год: успехи и неудачи создают почву для самооценки. Если ребенок не уверен в себе, это снижает чувство собствен­ного достоинства, и в стрессовой ситуации ребенок возвраща­ется к модели реакций раннего детства. Традиционный страх перед болью может преодолеть с помощью психологической подготовки к лечению;

7-й – 17-й годы жизни: ребенок менее зависим от ро­дителей, все более – от сверстников. Появляется чувство соци­альной ответственности и долга. Умеет прятать чувство страха за показным геройством или внешним спокойствием. К 12-ти годам формируется логически-абстрактное мышление, ребенок становится способным воспринимать разъяснения о значении заботы о зубах.

Это общее представление о том, что можно ожидать от ма­ленького пациента на стоматологическом приеме. Однако, по­ведение ребенка – это его индивидуальная реакция на конкрет­ный раздражитель, и оно зависит от:

—  силы раздражителя;

—  порога болевой чувствительности;

—  уровня личностной тревожности ребенка;

—  уровня мотивации к лечению;

—  волевых качеств ребенка.

В итоге, ребенок реагирует на ситуацию или благоприят­но, или с более или менее сдержанным неудовольствием, или протестует.

Поведение ребенка является продуктом родительского влияния и собственного опыта. Поэтому врачу-стоматологу не­обходимо выяснить особенности родительского отноше­ния к ребенку и предстоящему лечению. При этом возмож­ны следующие варианты:

1)  сверхзаботливые родители: опекают ребенка на каждом шагу, мешают его самостоятельности, не формируют ни волю, ни мотивацию к лечению. Ребенок робкий, не уверен в себе, бо­ится каждой новой ситуации.

Причинами такого родительского поведения могут быть следующие: угроза здоровью или жизни ребенка в период бере­менности или новорожденности; дефицит тепла и внимания в семье в те времена, когда родители были детьми; неустроен­ность в данной семье; повышенная требовательность родите­лей, порождающая потребность в детской зависимости, подчи­ненности. Такие родители стремятся остаться рядом с ребен­ком во время лечения независимо от его возраста и от ситуа­ции, крепко прижимают ребенка к себе;

2)  снисходительные родители: позволяют и прощают ре­бенку все. Дети управляют родителями. При невыполнении же­ланий дети становятся упрямыми, капризными. На авторитет таких родителей врачу опереться не удается;

3)  враждебные родители: не уверены в необходимости ле­чения, разговаривают в недоверчивой манере. Причиной тако­го поведения родителей могут быть: негативный опыт собствен­ного стоматологического лечения; общий негативизм по отно­шению к здравоохранению; чувство опасности в незнакомом окружении; превратное представление о стоматологии.

Ребенок не мотивирован к лечению. Необходимо терпели­во объяснить суть предстоящего лечения. Однако, нужно ожи­дать, что такие родители сразу не смягчаются;

4)  “беззаботные” родители: их редко видишь на приеме. Они или вообще не считают своевременную стоматологическую помощь нужной для ребенка, или перепоручают все заботы о ребенке врачу, так как сами заняты другими делами.

Такие родители не мотивируют детей к лечению. Необхо­димо обсудить с ними долгосрочные цели стоматологической помощи и профилактики для их ребенка и указать их роль в этой программе;

5)  авторитарные родители: оказывают директивное давле­ние на ребенка и требуют поведения, не соответствующего его возрасту, не помогают преодолеть страх, а принуждают к ле­чению.

Дети не чувствуют доверия к врачу, сопротивляются, затя­гивают лечение. Если родители настолько игнорируют интере­сы ребенка, что готовы отказаться от лечения, от них можно ждать жестокого обращения с ребенком, который, чтобы при­влечь к себе внимание окружающих, может быть упрям и агрес­сивен. В подобных случаях следует строить контакт, ограждая его от родительской угрозы.

Обследование и лечение ребенка не будут слишком труд­ными, если удалось завоевать его доверие и установить контакт с его родителями.

Первое посещение детей раннего и дошкольного возраста должно быть по возможности непродолжительным и не обяза­тельно сопровождаться лечебным вмешательством, особенно, если нет боли, которую необходимо устранить.

В первое посещение пациента дошкольного возраста надо познакомить с обстановкой кабинета, показать некоторые ин­струменты, доступно объяснить их назначение и действие, из­бегая непонятных и пугающих слов. Например, не “бормашина” или “турбина”, а “пылесос”; не “сверлить” или “препариро­вать”, а “пропылесосить”, “почистить”, “пощекотать”; не “зонд”, а “волшебная палочка, чтобы сосчитать зубы” и т.д. В этом возрасте повышается чувствительность ребенка к страху и опасениям. Новые предметы и явления могут возбудить как страх, так и любопытство, поэтому целесообразно заинтересо­вать ребенка чем-либо, чтобы вызвать его любопытство. Пугли­вым детям надо дать в руки каждый инструмент, который они хотели бы посмотреть, покатать их в кресле, разрешить нажи­мать на различные кнопки в стоматологической установке. Не­обходимо завязать разговор с ребенком об интересующих и по­нятных ему вещах: о нем самом, об игрушках, друзьях, о дет­ском саде или кружках, которые посещает ребенок. Однако при этом не следует забывать, что дети быстро утомляются как от длительного общения, так и от большого объема полученной ими информации.

Особенно тактичного отношения требуют замкнутые дети. Они смотрят исподлобья, не обращают внимания на окружаю­щую их обстановку, не отвечают на приветствие. Эти дети осо­бенно чувствительны на доброе к ним отношение. Следует вы­звать у них интерес к окружающей обстановке, показать ува­жение к ним. Лечебные манипуляции у таких детей лучше от­ложить на одно-два посещения (если нет острых показаний), пока не будет установлен полный контакт с ребенком.

Наиболее трудны для общения и лечения вздорные, недис­циплинированные дети, которым родители во всем потворству­ют. В таком случае иногда приходится прибегать даже к жест­кому приказу. Но, несмотря на строгость, обращение с такими детьми должно быть партнерским. Нельзя идти на поводу у ка­призов этих детей: необходимо в первое же посещение хотя бы осмотреть полость рта. Ребенок должен убедиться, что больно ему не сделают, но лечиться необходимо, это в его же интере­сах, поэтому лучше стать союзником врача и помогать ему.

Нередко родители вместо того, чтобы помочь врачу, толь­ко препятствуют спокойному поведению ребенка. Обычно кап­ризные дети лучше себя ведут, когда их родители находятся в коридоре, а не рядом с ними. Есть еще один момент, о кото­ром следует поговорить с родителями ребенка. Как показывает практика, этим детям очень часто за посещение стоматолога обещаются различные блата: или новую игрушку, или сладости, или поездку куда-либо. Б такой ситуации любой ребенок стара­ется криком показать своим близким, как он страдает и впол­не заслужил обещанное. Врачу необходимо убедить родителей в мобилизации волевых усилий ребенка для повышения уровня мотивации к лечению и стремиться к тому, чтобы ребенок не плакал, если ему не больно.

Нельзя забывать о похвале и поощрении, к которым дети очень чувствительны. Хвалите ребенка за каждый его успех в преодолении своего страха перед лечением, обязательно рас­скажите родителям о его похвальном поведении.

Имеется еще одна психологическая особенность у детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста: потреб­ность в телесном контакте со взрослым. Это необходимо ис­пользовать, например, приглашая ребенка в кабинет (вход в ка­бинет за руку с врачом как знак уважения личности ребенка, признание его равным) или, успокаивая ребенка, погладить его по руке, голове.

Для обращения с детьми, подхода к ним нет каких-либо абсо­лютных правил. Все зависит от индивидуальности ребенка и от же­лания и умения врача наладить контакт с ним и его родителями.

Очень важным моментом в исследовании ребенка является правильно и полно собранный анамнез. Вопрос о присутствии ребенка при сборе анамнеза должен решаться врачом индиви­дуально.

Если на приеме находится ребенок раннего возраста или имеющий повышенный уровень личностной тревожности, то, прежде чем пригласить его в кабинет, необходимо поговорить с родителями: собрать анамнез, выявить факторы, вызывающие у ребенка негативную реакцию (шум, свет, белые халаты и т.п.), определить тип родительского поведения (сотрудничаю­щие или не сотрудничающие), установить контакт с родителя­ми и привлечь их в союзники.

Беседа с родителями детей дошкольного возраста может проходить вне стоматологического кабинета, например, в ком­нате ожидания или игровой. Это дает возможность ребенку ос­воиться с обстановкой, приглядеться к врачу, познакомиться с ним. Далее ребенок с врачом за руку вместе пройдут в кабинет, где продолжат знакомство и сотрудничество.

С детьми школьного возраста и их родителями можно бе­седовать непосредственно в стоматологическом кабинете. При этом надо помнить, что вопросы состояния здоровья ребенка старше 15 лет могут обсуждаться врачом в присутствии роди­телей только с его согласия.

В организме ребенка от рождения до 17 лет происходят изменения, связанные с его ростом и развитием и обусловлива­ющие его анатомо-физиологические особенности в различные возрастные периоды.

В отечественной педиатрии принято следующее деление на периоды детства, в основу которого положены характер и ин­тенсивность изменений, происходящих в организме ребенка:

—  внутриутробного развития – 280 дней;

—  грудной – от рождения до 1 года;

—  ранний неонатальный – от рождения до 7-го дня жизни;

—  поздний неонатальный – с 8-го по 28-й дни жизни;

—  раннего детского возраста — от 1 года до 3 лет;

—  дошкольный – от 3 до 6 лет;

—  младший школьный возраст — от 7 до 10 лет;

—  средний школьный возраст – от 11 до 14 лет:

—  старший школьный возраст – от 15 до 17 лет.

Чем меньше ребенок, тем интенсивнее идет процесс разви­тия. Происходящие в растущем организме изменения обуслов­ливают особенности клиники, диагностики, лечения и профи­лактики стоматологических заболеваний.

Особенности оказания стоматологической помощи детям с соматической патологией. Общими рекомендациями по профи­лактике развития осложнений при оказании стоматологической помощи детям с соматической патологией являются:

—   проведение тщательного  сбора  анамнеза,   выявление возможных факторов риска и занесение их в историю болезни пациента;

—   в случае необходимости, проведение дополнительных обследований (например, биохимические исследования крови, времени кровотечения и т. д.) или консультации с лечащим вра­чом пациента. При подозрении на аллергию запросить заклю­чение аллерголога о переносимости необходимых для проведе­ния вмешательства препаратов;

—  при необходимости введение в состав средств медика­ментозной подготовки препаратов, корригирующих функции, нарушенные сопутствующим заболеванием;

— после проведенного лечения пациентам с факторами ри­ска в анамнезе инструктирование пациентов и их родителей с перечнем соответствующих рекомендаций и наставлений с уче­том сопутствующей патологии.

Особенности оказания стоматологической помощи детям с сопутствующими заболеваниями:

сердечно-сосудистой системы: пациенты с сердечно-сосу­дистой патологией особенно остро реагируют на вмешательст­ва в полости рта. При проведении лечения необходимо:

—  избегать создания стрессовых ситуаций (непродолжи­тельное время ожидания приема,  использование адекватных методов обезболивания);

—  проводить вмешательства только при удовлетворитель­ном состоянии пациента, в остальных случаях стоматологичес­кая помощь оказывается только в условиях специализирован­ного стационара;

—  вопрос о возможности стоматологического вмешатель­ства решать с лечащим кардиологом пациента;

—  проводить вмешательство при наличии справки от кар­диолога об отсутствии противопоказаний к проведению лече­ния и с соблюдением его рекомендаций;

—  для уменьшения эмоционального напряжения при необ­ходимости перед лечением провести медикаментозную подго­товку транквилизаторами бензодиазепинового ряда: сибазон, реланиум, седуксен, диазепам (0,2 мг/кг массы тела);

—  во время лечения следить за артериальным давлением и пульсом пациента;

—  перед вмешательством принять препараты, назначенные кардиологом.

Дополнительно, для детей: с гипотонией:

— использовать в составе премедикации холинолитические препараты – атропина сульфат 0,1 % или метацина сульфат 0,1% до 1 мл в зависимости от частоты пульса и уровня артериального давления;

— перед стоматологическим вмешательством по возможно­сти отрегулировать уровень артериального давления медика­ментозными средствами, поддерживающими кровообращение;

—  все стоматологические процедуры проводить, предвари­тельно придав пациенту горизонтальное положение;

—     в    процессе    лечения    контролировать    уровень артериального давления у пациента;

—  по завершении лечения перевод пациента в вертикаль­ное положение проводить медленно;

аллергией и бронхиальной астмой:

—  тщательный сбор анамнеза, выявление аллергенов, про­воцирующих бронхоспазм;

—  перед вмешательством проконсультировать пациента у лечащего врача;

—  при проведении лечения не провоцировать эмоциональ­ное напряжение;

— обеспечить прием назначенных аллергологом лекарст­венных препаратов в день лечения (при необходимости уве­личение их дозы после консультации с лечащим врачом па­циента);

—  рекомендовать пациенту принести на прием лечебный ингалятор;

—  осуществить тщательный подбор местноанестезирующих средств: при наличии в анамнезе аллергии на парабен, следует ис­пользовать анестетики, не содержащие его в качестве стабилиза­тора. При повышенной чувствительности к сульфитам не приме­нять препараты с вазоконстрикторами из-за содержания в них бисульфита в качестве консерванта сосудосуживающего средства;

—  при необходимости провести премедикацию успокаива­ющими средствами и антигистаминными препаратами;

—  не применять ацетилсалициловую кислоту и другие пре­параты, провоцирующие бронхоспазм;

заболеваниями крови и злокачественными новообразова­ниями: проводить стоматологическое лечение только после консультации с лечащим онкологом и при наличии от него справки об отсутствии противопоказаний к вмешательству;

эпилепсией (судорожным синдромом):

—  проводить вмешательство только после консультации с лечащим врачом и при наличии справки об отсутствии противо­показаний к лечению;

—  избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения;

—  обеспечить прием назначенных пациенту лекарственных препаратов в день лечения (при необходимости увеличить их дозу по рекомендации лечащего врача);

—  перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда;

сахарным диабетом:

—  при проведении лечения не провоцировать эмоциональ­ное напряжение;

—  рекомендовать прием обычно используемых антидиабе­тических препаратов в день лечения;

—  рекомендовать пациенту не воздерживаться от приема пищи в день лечения;

—   стоматологические   вмешательства   проводить   утром, спустя 1,5-2 часа после приема пищи;

—  использовать растворы местных анестетиков без вазоконстриктора или содержащих в качестве сосудосуживающего вещества норадреналин или фелипрессин;

заболеваниями печени:

—   при тяжелых заболеваниях печени стоматологическое вмешательство проводить после консультации с лечащим вра­чом пациента;

—  для местной анестезии рекомендуются препараты артикаинового ряда (Ультракаин ДС, Септанест), обладающие бы­стрым метаболизмом, высоким процентом связывания с белка­ми плазмы и малым риском кумуляции.