Программа повышения квалификации «Стоматология общей практики»

Общие принципы диагностики и лечения абсцессов и флег­мон челюстно-лицевой области.

Абсцессы — это отграниченные гнойно-воспалительные процессы.

Флегмоны — разлитые гнойно-воспалительные, гнойно-не­кротические процессы.

Систематизация абсцессов, флегмон челюстно-лицевой об­ласти и шеи основана на учете локализации инфекционно-воспалительного процесса в тех или иных анатомических отделах (свод мозгового отдела головы, лицевая часть головы, надподъ-язычная и подподъязычная часть шеи), зонах, областях, прост­ранствах головы и шеи.

На своде мозгового отдела головы местом локализации рассматриваемых абсцессов, флегмон являются боковые височ­ные области.

На шее, в которой различают надподъязычную и подподъязычную части, рассматриваемые абсцессы, флегмоны могут локализоваться в переднем, боковых отделах надподъязычной части шеи, либо в переднем, боковых отделах подподъязычной части шеи. Надподъязычную часть принято рассматривать как дно полости рта.

Абсцессы и флегмоны челюстно-лицевой области и шеи подразделяют по характеру входных ворот для инфекции на одонтогенные и неодонтогенные. Входными воротами для ин­фекции при одонтогенных флегмонах, абсцессах служат дефек­ты твердых тканей зуба и краевого пародонта, десны над про­резывающимся зубом. У взрослых местом локализации входных ворот для инфекции чаще всего являются 48, 38; 46, 36 зубы, затем 17; 27; 16; 26; 37; 47; 35; 45; 12; 22; 11; 21 зубы. В разви­тии гнилостно-некротических флегмон челюстно-лицевой обла­сти важная роль принадлежит гемолитическому стрептококку, кишечной палочке, облигатным и факультативным анаэробам.

При неодонтогенных абсцессах и флегмонах начало забо­левания обычно связано с механической травмой слизистой оболочки полости рта, кожных покровов лица и шеи, инфици­рованием тканей при проведении местной инъекционной анес­тезии. В ряде случаев возникновению абсцессов и флегмон предшествует воспалительный процесс слизистой оболочки, кожных покровов (стоматит, хейлит, фурункул, экзема и т.п.).

Наблюдается два возрастных пика заболеваемости одонтогенными абсцессами и флегмонами. Первый пик приходится на период сменного прикуса (9—12 лет), когда высокая интенсив­ность поражения кариесом временных зубов сочетается с высо­кой поражаемостью кариесом первых постоянных зубов. Вто­рой пик наблюдается в возрастной период от 20 до 30 лет. Свя­зан он с ростом интенсивности поражения кариесом постоян­ных зубов и частыми осложнениями при прорезывании третьих нижних моляров.

Заболеваемость одонтогенными абсцессами, флегмонами заметно колеблется на протяжении года. Всего выше она в лет­не-осенний период.

Развитие инфекционно-воспалительного процесса в около­челюстных тканях характеризуется определенной стадийно­стью: стадия серозного воспаления, стадия серозно-гнойного воспаления с выраженными в той или иной мере признаками альтерации, стадия отграничения инфекционно-воспалительно­го очага, стадия очищения операционной раны с явлениями пролиферации. По международной номенклатуре заболеваний серозное воспаление клетчатки обозначается термином целлюлит. Этим термином целесообразно пользоваться и для обозна­чения серозного воспаления клетчаточных пространств лица и шеи. Если же воспалительный процесс приобретает гнойный характер, его трактуют как абсцесс или флегмону.

С учетом соотношения основных компонентов воспал­ительной реакции различают флегмоны с преобладанием явле­ний экссудации и с преобладанием явлений альтерации — гни­лостно-некротические флегмоны. Для первых характерен выра­женный отек и диффузная инфильтрация клетчатки лейкоцита­ми с отдельными участками некроза ее, окруженными скопле­нием лейкоцитов. Четкой демаркации зоны распространения инфекционно-воспалительного процесса нет. При гнилостно-не­кротических флегмонах ведущим в картине воспаления являют­ся некробиотические изменения в виде сливных участков некро­за клетчатки, фасций, мышц. Встречаются множественные оча­ги кровоизлияний. Выраженный отек тканей сопровождается умеренной клеточной инфильтрацией.

После дренирования флегмоны острые воспалительные яв­ления стихают. Патоморфологическая картина на этой стадии заболевания характеризуется отграничением инфекционно-вос­палительного очага от окружающих тканей лейкоцитарным, а затем грануляционным валом, отторжением и рассасыванием некротизированных тканей.

При абсцессе инфекционно-воспалительный процесс носит отграниченный характер. Участок гнойного воспаления с не­крозом клетчатки в центре окружен хорошо выраженным ва­лом грануляционной ткани. При несвоевременном дренирова­нии по мере созревания грануляционной ткани вокруг очага гнойного расплавления клетчатки формируется соединитель­нотканная капсула.

Заболевание при одонтогенных абсцессах, флегмонах час­то начинается с обострения хронического периодонтита, перикоронита, абсцедирующего пародонтита. В области зуба, пора­женного кариесом или имеющего выраженные изменения в кра­евом пародонте, появляется боль, которая усиливается при на­давливании на зуб. Спустя некоторое время к перечисленным проявлениям заболевания присоединяются другие, свидетельст­вующие о распространении инфекционно-воспалительного про­цесса за пределы челюсти. Место появления первых признаков воспаления околочелюстных тканей во многом зависит от пер­вичной локализации одонтогенного инфекционного очага и вы­раженности предшествующей деструкции костной ткани.

Дальнейшее распространение инфекционно-воспалитель­ного процесса в околочелюстных мягких тканях происходит обычно по клетчатке межфасциальных и межмышечных прост­ранств, клетчатке, окружающей сосуды, нервы, слюнные желе­зы. При этом возникает уплотнение тканей, часто сопровожда­ющееся появлением асимметрии лица и шеи в виде припухлос­ти. Боль перемещается за пределы челюсти, становится менее локализованной. Может наблюдаться нарушение функции же­вания за счет боли и ограничения открывания рта. Из-за боли при глотании больные нередко отказываются от приема пищи и жидкости. Может нарушаться внешнее дыхание, нарастают признаки интоксикации.

Больные жалуются на общее недомогание, быструю утом­ляемость, нарушение сна. Одни из них раздражительны, другие вялы, заторможены, неохотно вступают в контакт. Нередко имеет место нарушение физиологических отправлений в виде запора, уменьшения суточного диуреза (олигоурии). Темпера­тура тела может повышаться до 39°С и выше. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, эозин-опения, повышение СОЭ, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, изменения протеинограммы, повышение уровня иммуноглобулина (IgG), появление в сыворотке крови С-реактивного белка, усиление протеолитической активности крови.

После вскрытия абсцесса, флегмоны, если не возникает ос­ложнений, заболевание переходит в подострую стадию. Наблю­дается стихание местного воспалительного процесса: уменьша­ется инфильтрация тканей, снижается количество гнойного от­деляемого из раны. По мере очищения раны в ней появляется грануляционная ткань, происходит рубцевание и эпителизация. Одновременно ослабевает выраженность общих реакций орга­низма, улучшается самочувствие больного, восстанавливаются нарушенные функции дыхания, глотания, жевания.

Эффективность операции у больных с абсцессами, флегмо­нами челюстно-лицевой области и шеи во многом зависит от точности топической диагностики гнойно-воспалительного оча­га. В процессе топической диагностики можно выделить два этапа. Первый этап — определение отдела, зоны головы (шеи), в которых локализуется инфекционно-воспалительный процесс. При этом принципиально важным является уточнение вопроса о том, имеется ли у больного инфекционно-воспалительный процесс в поверхностных областях или гнойно-воспалительный очаг располагается в глубокой области бокового отдела лица, в области дна полости рта.

Для абсцессов и флегмон, локализующихся в поверхност­ных областях, характерна выраженность классических местных признаков воспалительного процесса в виде припухлости тка­ней соответствующей области (tumor), покраснения кожи и слизистой оболочки над очагом воспаления за счет гиперемии [rubor), местное повышение температуры тканей (color). В то­же время другие признаки воспаления в виде боли (dolor), на­рушения функции (functio laesa) выражены в меньшей мере.

При локализации абсцессов, флегмон в глубокой области бокового отдела лицевой части головы, в области дна полости рта соотношение выраженности перечисленных выше симпто­мов меняется — на первое место выдвигаются жалобы на боль, соответствующую по локализации месту расположения гнойно-воспалительного очага, и нарушение функции глотания, жева­ния, речеобразования, дыхания из-за боли, воспалительной контрактуры жевательных мышц, сужения просвета ротоглот­ки. Остальные симптомы воспаления (припухлость, покрасне­ние кожных покровов, повышение температуры тканей над оча­гом воспаления) выявляются в основном при осмотре и обсле­довании полости рта. Аналогичная взаимосвязь между характе­ром клинической картины и глубиной локализации гнойно-вос­палительного процесса наблюдается у больных с абсцессами и флегмонами шеи.

После определения отдела, зоны, пораженной инфекционно-воспалительным процессом, переходят ко второму этапу то­пической диагностики — уточнению, в какой анатомической области (областях), клетчаточном пространстве локализуется гнойно-воспалительный очаг. Основана эта диагностика на вы­явлении места расположения воспалительного инфильтрата, зоны гиперемии кожного покрова или слизистой оболочки, а также на оценке локализации и выраженности боли (боль в по­кое, при пальпации, зона иррадиации боли) и характера нару­шения функции: глотания, жевания, дыхания, двигательной функции нижней челюсти. В таблице 10.1 указаны сочетания симптомов, характерные для абсцесса, флегмоны той или иной анатомической области, клетчаточного пространства глубокого отдела лицевой части головы и дна полости рта.

К вспомогательным методам топической диагностики аб­сцессов, флегмон относятся: пункция очага воспаления, термо­графия, ультразвуковое исследование (УЗ-диагностика), ком­пьютерная томография. Пункция, не требующая специальной аппартуры, позволяет уточнить не только локализацию, но и характер воспалительного процесса (серозное, гнойное воспа­ление), что имеет исключительно важное значение при решении вопроса о необходимости проведения операции, для создания оттока гноя.

Дифференциальная диагностика при абсцессах, флегмонах челюстно-лицевой области и шеи предусматривает в первую очередь топическую диагностику, основанную на сопоставле­нии выраженности отдельных симптомов воспаления и их соче­тания (табл. 10.1). Кроме того, одонтогенные абсцессы, флегмо­ны необходимо дифференцировать от остеофлегмон, которые обычно сопутствуют остеомиелиту челюстей. Дифференцировка этих заболеваний основана прежде всего на сопоставлении признаков, характеризующих распространенность воспалитель­ного процесса в челюсти. При одонтогенных абсцессах, флег­монах эти признаки свидетельствуют о поражении челюсти в пределах пародонта одного зуба (боль при перкуссии, подвижность 1—2 зубов), при одонтогенном остеомиелите – о пораже­нии челюсти на большем протяжении (боль при перкуссии, по­движность трех и более зубов, положительный симптом Венсана, муфтообразная инфильтрация тканей, прилегающих к челю­сти).

 

Таблица 10.1 Характерные местные симптомы при абсцессах, флегмонах различной локализации

 

Локализация воспалительного процесса	Нарушение функции						Внешние признаки воспаления
	дыхания	глотания	открыва­ния рта	закрыва­ния рта	зрения	речи	припух­лость	гиперемия кожи	гиперемия слизистой оболочки
глубокая
Дно полости рта	+	+		+		+	+	+	+
Окологлоточное пространетво	+	+				+			+
Язык (основание)	+			+		+	+		+
Крыловидно-челюстное пространство		+	+
Поднижнечелюстное пространство		+					+	+
Поджевательное пространство			+				+
Подвисочная ямка			+						+
Височная область (глубокая локализация)			+
поверхностная
Височная область							+
Подглазничная область					+		+	+
Скуловая область							+	+
Щечная область							+	+	+
Околоушно-жевательная область							+	+
Позадичелюстная область		+	+				+	+
Подъязычная область		+	+				+		+
Подподбородочная область		+	+				+	+

Одонтогенные абсцессы, флегмоны крылочелюстного и окологлоточного пространства необходимо дифференцировать от перитонзиллярных абсцессов, при которых входными воро­тами для инфекции служит патологически измененная небная миндалина. Для одонтогенных флегмон, абсцессов этой локал­изации, возникающихся на фоне перикоронита, острого или обострившегося периодонтита нижних третьих моляров или остеомиелита нижней челюсти, характерно выраженное сведе­ние челюстей, тогда как при перитонзиллярном абсцессе этого обычно не наблюдается.

Планирование лечения больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи, большую часть которых составляют пациенты с острой одонтогенной инфекцией, заключается в обосновании ответа на следующие вопросы.

1. Каков должен быть уровень интенсивности проводимо­го лечения и где оно должно проводиться: а) в порядке оказа­ния амбулаторной помощи в поликлинике, б) в специализиро­ванном челюстно-лицевом стационаре или в отделении интен­сивной терапии?
2. Какой оперативный доступ следует использовать для вскрытия (дренирования) гнойно-воспалительного очага?
3. Какому методу обезболивания следует отдать предпо­чтение при проведении операции?

При таком подходе к планированию лечения необходимо учитывать следующие факторы:

состояние больного и прогноз заболевания,

возраст больного, его социальное положение и сопутству­ющую патологию;

характер планируемой операции;

уровень оказания амбулаторной помощи в регионе прожи­вания больного и возможность больного воспользоваться этой помощью.

Лечение. Конечной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лщевой области является ликвидация инфекционного процесса и полное восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок. Достигается это проведением комплексной терапии (психотерапия; опера­ции; назначение антибиотиков широкого спектра действия, ан­тисептиков, десенсибилизирующих средств, витаминов, иммуномодуляторов; дезинтоксикационная терапия, обильное питье). При этом выбор конкретных лечебных мероприятий осуществ­ляется с учетом стадии заболевания, общего состояния больно­го, локализации и характера воспалительного процесса, типа ответной реакции организма, сопутствующих заболеваний и возраста больного.

В острой стадии заболевания, когда нарастают воспал­ительные явления, прогрессируют признаки поражения тканей челюстно-лицевой области, основная задача сводится к тому, чтобы ограничить зону распространения инфекционного про­цесса. Достигается это двумя путями. Во-первых, проведением мероприятий, обеспечивающих снижение вирулентности инфек­ционного начала, во-вторых, иммунокоррекцией.

Оценка состояния больного, прогноз заболе­вания. Необходимость углубленного обследования больных с рассматриваемой патологией не вызывает сомнений, однако проведение такого обследования на догоспитальном этапе, как правило, неосуществимо. Стоматологу, работающему в услови­ях амбулаторного приема, важно правильно и быстро оценить состояние больного и, с учетом этого, характер операции и необходимый уровень интенсивности лечения. Такая оценка про­водится с учетом локализации, распространенности и выражен­ности местных проявлений воспалительного процесса, темпа его развития, выраженности общих реакций организма. При этом исходят из допущения, что у больных со средним уровнем реактивности организма существует прямая зависимость между вирулентностью инфекционного начала и величиной таких от­ветных реакций как лихорадка, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение протеолитической активности крови, изменение протеинограммы.

Снижение иммунологической реактивности организма, на­блюдающееся при эндокринных расстройствах (сахарный диа­бет), гемобластозах, у лиц, длительно получающих цитостатики, некоторые гормональные препараты (глюкокортикоиды) и в старческом возрасте, часто является причиной нарушения со­ответствия выраженности общих реакций и местных проявле­ний воспаления вирулентности инфекционного начала. Другой причиной такого несоответствия может быть прием пациентом лекарственных препаратов, тормозящих эти реакции. Напри­мер, многие больные с абсцессами, флегмонами перед обраще­нием к врачу принимают обезболивающие препараты, в состав которых входят жаропонижающие средства.

Чтобы избежать грубой ошибки при оценке тяжести состо­яния таких больных, необходимо учитывать, что повышение температуры на 1°С обычно сопровождается учащением пуль­са на 10 ударов в минуту. Выраженная тахикардия при субфебрильной температуре тела должна насторожить врача (!).

Следует также иметь в виду, что в последнее время у мно­гих больных флегмоны и абсцессы протекают атипично в связи с нерациональным использованием антибиотиков в догоспит­альном периоде. При этом на фоне удовлетворительного состо­яния больного и умеренно выраженных общих реакций орга­низма появляются плотные инфильтраты, медленно увеличива­ющиеся и поздно нагнаивающиеся.

Гнилостно-некротические флегмоны лица и шеи характери­зуются преобладанием общих реакций над местными проявле­ниями воспаления и быстротой распространения на соседние области. Наиболее частая локализация таких поражений – дно полости рта, околоушно-жевательная область. С самого начала заболевания больные жалуются на слабость, головную боль, повышение температуры тела. Местно у них обнаруживается плотный болезненный инфильтрат без четких границ и призна­ка флюктуации. Кожа над ним бледная, подвижная. В ряде случаев при пальпации определяется крепитация. Температура тела повышается до 39 °С и более, наблюдается выраженная та­хикардия. При лабораторном исследовании часто выявляются признаки иммуннодепрессии и метаболических сдвигов: отсут­ствие лейкоцитоза, лимфопения, снижение функциональной ак­тивности лейкоцитов, низкий титр гуморальных факторов им­мунитета, метаболический ацидоз, нарушение антитоксической функции печени.

Оценка характера реакции организма на воздействие ин­фекционного начала необходима для осуществления целена­правленной патогенетической терапии: при гиперэргическом ти­пе реагирования – гипосенсибилизирующая терапия, при гипо-эргическом — терапия, направленная в первую очередь на повы­шение иммунологической реактивности организма больного, на активацию иммунологических процессов в зоне инфекционного очага. Заключение о характере ответной реакции организма де­лается в первую очередь на основании оценки выраженности местных проявлений воспалительного процесса, а также общих реакций организма.

Медленное нарастание воспалительных явления с вовлече­нием в патологический процесс новых тканевых структур на фоне умеренно выраженных общих реакций организма харак­терно для гипоэргического типа реагирования. При реакции гиперэргического типа быстро нарастают признаки воспаления, рано формируются флегмоны и абсцессы. Общее состояние больных нарушается, наблюдается выраженная лихорадка, лей­коцитоз, эозинопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гиперергический тип реагирования может иметь место и у больных с низким уровнем общей иммунологической реактив­ности. В таких случаях он свидетельствует о выраженной сен­сибилизации организма больного к возбудителю заболевания, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Для ускоренной ориентировочной оценки состояния боль­ных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, включая флегмоны, абсцессы, мож­но использовать простую методику, основанную на учете ло­кализации, распространенности инфекционно-воспалительного процесса и выраженности таких общих реакций организма как частота пульса, температура тела (кожных покровов в подмы­шечной ямке), количественного и качественного состава лейко­цитов периферической крови, скорости оседания лейкоцитов (Соловьев М.М., Алехова Т.М.). Шкала оценки этих показате­лей реакции организма на инфекционно-воспалительный про­цесс в баллах приведена в виде таблицы 10.2.

Таблица 10.2 Шкала оценки показателей тяжести состояния больных острыми воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области

(Соловьев М.М., Алехова Т.М.)

А. Оценка общих реакций организма в баллах
I. Пульс (ударов в минуту)
Абсолютное значение	до 80	81-90	91-100	101-110	111 — 120		121 — 130	131—140	141 — 150	151-160
Баллы	0	5	10	17	25		32	40	49	59
II. Температура тела (°С)
Абсолютное значение	до 36,5	36,6-37,5	37,6- 38,5	38,6- 39,5	39,6-40,5		40,6—41,5	41,6—42,5	42,6 и выше
Баллы	4	0	2	5	11		19	31	48
III. Лейкоциты (тысяч в 1 мил)
Абсолютное значение	до 9,0	10,0-19,0	20,0-29,0	30,0-39,0	40,0—49,0		50,0—59,0	от 60,0 и выше
Баллы	0	2	6	14	27		44	60
IV. СОЭ (мм/час)
Абсолютное значение	до 9,0	10,0—19,0	20,0—29,0	30,0—39,0	40,0—49,0		50,0—59,0	от 60,0 и выше
Баллы	0	2	6	14	27		44	60
V. Коэффициент         нейтрофилы % лимфоциты % + моноциты%
Абсолютное значение	до 2,0	2,1-2,9	3,0-3,9	4,0-4,9	5,0-5,9		6,0-6,9	от 7,0 и выше
Баллы	0	3	12	22	35		49	62
Б. Оценка инфекционно-воспалительного процесса в зависимости от локализации и характера
							Оценка в баллах
							гнойное воспаление		серозное воспаление
Надкостница							25
Скуловая область							25		12
Подглазничная область							25		12
Щечная область							30		15
Подподбородочная область							30		15
Околоушно-жевательная область							40		20
Позадичелюстная область							40		20
Височная область (поверхностная локализация)							40		20
Височная область (глубокая локализация)							60		30
Подъязычная область, тело языка							40		20
Остеомиелит челюсти ограниченный							50		25
Остеомиелит челюсти диффузный							70		50
Подвисочная ямка							50		25
Крыловидно-челюстное пространство							50		25
Поднижнечелюстное пространство							50		25
Корень языка							60		30
Окологлоточное пространство							60		30
Глазница							70		30
Дно полости рта (в зависимости от распространенности и локализации гнойно-воспалительного процесса (рис.1))							от 80		до 150
В. Оценка тяжести состояния больного с учетом суммы баллов
до 90 баллов						Легкое (прогноз благоприятный)
91—160 баллов						Средней тяжести (прогноз сомнительный)
свыше 160 баллов						Тяжелое (прогноз неблагоприятный)

Из этой таблицы видно, что критериями тяжелого состоя­ния больного могут быть как высокие, так и низкие значения показателей температуры тела, содержания лейкоцитов. По­следнее обстоятельство связано с тем, что низкое содержание лейкоцитов, отсутствие или недостаточно выраженная темпера­турная реакция свидетельствуют о развитии острого инфекци­онно-воспалительного процесса на фоне сниженной иммуноло­гической реактивности организма больного (на фоне иммуноде­фицита).

Методика оценки тяжести состояния больно­го. В процессе обследования больного врач считает пульс, про­водит термометрию. На основании жалоб больного, данных ос­мотра, пальпации и дополнительных методов исследования (пункция, ультразвуковое исследование, рентгенография) уточ­няет локализацию и характер инфекционно-воспалительного процесса. Одновременно делается клинический анализ крови. Затем с помощью таблицы 10.2 А определяют значимость каж­дого изучаемого показателя общей реакции организма на ин­фекционно-воспалительный процесс в баллах.

Коэффициент, выражающий соотношение между нейтрофилами и мононуклеарами, рассчитывают как частное от деле­ния процентного содержания всех форм нейтрофилов на сумму показателей процентного содержания лимфоцитов и моноцитов (табл.10.2, Б). Полученное значение показателей реакции орга­низма больного в баллах складывают и к полученной сумме прибавляют цифровое значение показателя в баллах, соответ­ствующего серозному либо гнойному воспалению той или иной локализации.

 

 

Рис. 10.7. Оценка в баллах гнойно-воспалительного процесса при флегмоне дна полости рта в зависимости от его распростра-ненности

 

 

 

 

У больных с флегмоной дна полости рта, являющейся по­нятием собирательным, уточняют, какие анатомические обла­сти поражены (подъязычная, поднижнечелюстная; с одной или с обеих сторон) и в зависимости от того или иного варианта ло­кализации гнойно-воспалительного процесса (рис. 10.7) опреде­ляют значение показателя тяжести в баллах.

Также поступают у больных с обширными флегмонами иной локализации, сопровождающимися распространением гнойно-воспалительного процесса на несколько анатомических областей, пространств. С учетом данных табл.10.2 Б определя­ют значение показателя тяжести в баллах для каждой поражен­ной анатомической области (пространства), а затем суммируют значение этих показателей.

Если суммарная оценка значимости отдельных показате­лей тяжести состояния больного, характеризующих локализа­цию, распространенность инфекционно-воспалительного про­цесса, выраженность общих реакций организма не превышает 90 баллов, состояние больного оценивается как удовлетвори­тельное (табл. 10.2, В )

Если же сумма баллов соответствует интервалу от 91 до 160, состояние больного оценивается как средней тяжести. При этом не исключена возможность распространения инфек­ционно-воспалительного процесса на соседние анатомические области.

При сумме балов свыше 160 состояние больного оцени­вается как тяжелое, т.е. существует реальная опасность про­грессирующего развития заболевания с поражением не толь­ко смежных, но и относительно отдаленных анатомических областей, с возникновением обширной деструкции костной ткани и мягкотканных структур, развитием таких осложне­ний как медиастинит, менингоэнцефалит, тромбоз пещерис­того синуса, сепсис, представляющих опасность для жизни больного.

При удовлетворительном состоянии больного (сумма про­гностических баллов не превышает 90) основным лечебным ме­роприятием является операция — вскрытие абсцесса, флегмо­ны околочелюстных мягких тканей, а при одонтогенных вос­палительных заболеваниях — еще и дренирование инфекцион­но-воспалительного очага в челюсти путем удаления так назы­ваемого причинного зуба. Щадящая тактика по отношению к «причинному» зубу возможна лишь у больных с ограниченны­ми по распространенности формами острого одонтогенного воспалительного процесса (периостите) при условии, что будет обеспечено хорошее дренирование инфекционного очага в че­люсти через канал корня зуба. Так как обеспечить такое дре­нирование инфекционного очага челюсти в области многокор­невых зубов обычно не удается, то может ставиться вопрос лишь о сохранении однокорневых зубов.

При удовлетворительном состоянии больного и отсутствии сопутствующей патологии в большинстве случаев не требуется обязательного проведения антибактериальной терапии. Доста­точно назначить ненаркотические анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие и десенсибилизиру-ющие препараты. С целью скорейшей ликвидации ос­таточных явлений воспаления и ускорения очищения, заживле­ния операционной раны показана физиотерапия.

У больных, состояние которых оценивается как средней тяжести (сумма баллов от 91 до 160), адекватную операцию по дренированию инфекционно-воспалительных очагов в челюсти и околочелюстных мягких тканях необходимо дополнить анти­бактериальной терапией — назначением антибиотиков в сред­них терапевтических дозах. Выбор антибиотика на первом эта­пе лечения осуществляется с учетом обобщенных данных изу­чения чувствительности возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний головы и шеи к антибиотикам, а на следующем этапе лечения — с учетом результата бактериологического ис­следования: вида микрофлоры, выделенной у больного из гной­но-воспалительного очага, ее чувствительности к антимикроб­ным препаратам.

У больных, состояние которых оценивается как средней тяжести, большее внимание следует уделить мероприятиям па­тогенетической терапии, направленным на нормализацию им­мунологической реактивности организма, коррекцию иммунно­го ответа. При решении этой задачи возможны три подхода.

Первый подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их ослабления, что необходимо делать при гиперэргическом варианте реакции орга­низма на инфекционно-воспалительный очаг путем проведения гипосенсибилизирующей терапии. С этой целью назначают: анальгетики-антипиретики (антипирин, амидопирин, анальгин, фенацетин, парацетамол), салицилаты (аспирин), производные фенилпропионовой, фенилуксусной кислоты (ибупрофен, индометацин), антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил).

Клиническими критериями, на основании которых можно делать заключение о гиперэргическом варианте реакции орга­низма больного на инфекционный очаг, служат:

1)  острое начало и бурное развитие заболевания (в течение 1—3 суток);

2)  ярко выраженные местные проявления воспалительного процесса;

3)  гипертермическая реакция с повышением температуры тела свыше 38,0 °С;

4)   увеличение частоты пульса, опережающее повышение температуры тела  (при нормэргической реакции повышение температуры тела на 1,0 °С сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);

5)  гиперлейкоцитоз с увеличением содержания лейкоцитов в 1 мкл периферической крови свыше 12,0 тыс.;

6)   относительный и абсолютный нейтрофилез при нор­мальном или даже увеличенном содержании лимфоцитов;

7)  увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) свы­ше 40 мм/час.

Второй подход — направленная коррекция иммунного ответа и воспалительной реакции в сторону их повышения при гипоэргическом варианте реакции организма на инфекционно-воспалительный очаг, что имеет место у больных с иммунодефицитным состоянием. Осуществляется он путем проведения иммуностимулирующей терапии. С этой целью назначают: средства, стимулирующие центральную нервную систему (кофе­ин, фенамин) и комбинированные лекарственные формы, со­держащие эти средства; иммуностимуляторы (продигиозан, пирогенал, левомизол, натрия нуклеинат); витамины (в первую очередь аскорбиновая кислота, рибофлавин, токоферола аце­тат) и физиотерапию в виде местного воздействия электромаг­нитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического ге­лий-неонового лазера, общего ультрафиолетового облучения.

Основанием для заключения о гипоэргическом варианте реак­ции организма больного на инфекционный очаг служат следу­ющие критерии:

1)  замедленное (подострое) начало заболевания, являюще­еся причиной того,  что значительная часть этой категории больных обращается за медицинской помощью лишь на   3—5 сутки после возникновения первых проявлений заболевания;

2)  умеренно или недостаточно выраженные местные прояв­ления воспалительной реакции в виде гиперемии и повышения температуры кожных покровов, слизистой оболочки над вос­палительным  инфильтратом,  умеренно  выраженный  болевой синдром;

3)   несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного процесса и температурной реакцией (при наличии распространенной инфильтрации тканей температура тела субфебрильная или нормальная);

4)  наличие «ножниц» между температурой тела и часто­той пульса — увеличение частоты пульса, опережающее повы­шение температуры тела (при нормэргической реакции повыше­ние температуры тела на 1,0 °С сопровождается учащением пульса на 10 ударов в минуту);

5)   несоответствие между распространенностью инфекционно-воспалительного   процесса   и   лейкоцитарной   реакцией (крайняя форма проявления такого несоответствия — наличие лейкопении у больного с острым гнойно-воспалительным про­цессом);

6)  низкое содержание лимфоцитов (при наличии распрост­раненного инфекционно-воспалительного процесса в области головы и шеи содержание лимфоцитов соответствует показате­лю  содержания  этих клеточных  элементов  периферической крови в норме или даже оказывается ниже этого показателя — 500—600 в 1 мкл),

7)  значительно увеличенная скорость оседания эритроци­тов.

Дополнительные данные, свидетельствующие о развитии инфекционно-воспалительного процесса на фоне иммунодефи­цита могут быть получены при иммунологическом и биохими­ческом обследовании больного.

Третий подход заключается в использовании препара­тов из группы адаптогенов, которые обладают иммуномодулирующим (нормализующим) действием независимо от типа реа­гирования организма больного на инфекционный процесс. При гиперэргическом варианте реакции организма больного на ин­фекционный очаг они снижают активность реагирования в сто­рону нормэргической реакции, а при гипоэргическом варианте реакции — усиливают реагирование. К средствам, обладающим подобным эффектом, относятся препараты женьшеня, элеуте­рококка, китайского лимонника, радиолы розовой (золотой ко­рень), а также дибазол в дозе 0,005 (2—3 раза в сутки).

Помимо антибактериальной и иммунокоррегирующей те­рапии у больных с выраженными признаками интоксикации (гипертермической реакцией, гиперлейкоцитозом) следует про­водить дезинтоксикационную терапию — инфузию физиологи­ческого раствора, раствора Рингера-Локка, 5% раствора глюко­зы с инсулином, «Аминокровина», «Гемодеза» на фоне фор­сированного диуреза, достигаемого назначением диуретиков (гипотиазид, фуросемид, новурит, маннит, калия ацетат).

У больных, состояние которых оценивается как тяжелое (сумма баллов свыше 160), значимость антибактериальной, дез-интоксикационной и иммунокоррегирующей терапии в ком­плексном лечении больного возрастает. Для предупреждения бактериального шока введение антибиотиков и мероприятия по дезинтоксикации следует начинать сразу же при поступлении больного в стационар и операцию вскрытия флегмоны, дренирования инфекционно-воспалительного очага в челюсти проводить уже на фоне интенсивной антибактериальной, дезинтоксикационной терапии. Антибиотики применяют в «ударных» дозах и только парэнтерально. Выбор антибиотика на первом этапе ле­чения осуществляют с учетом обобщенных данных по изучению чувствительности к ним возбудителей гнойной инфекции голо­вы, шеи, и в частности, возбудителей анаэробной инфекции.

У больных с гнилостно-некротическими флегмонами, кото­рые обычно вызываются анаэробами — клостридиями (гнилос­тно-некротическая флегмона дна полости рта или ангина Лю­двига), обосновано проведение специфической пассивной им­мунизации внутримышечным или подкожным введением анти­гангренозной сыворотки против четырех основных микробов этой группы: Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. histoliticus, C1. septicus. Хороший эффект у больных с анаэробной инфекцией достигается применением гипербарической оксигенации (Карапетян И.С., Баженов Н.Н. и др.).

При тяжелом течении гнойной стафилококковой инфекции проводят пассивную, а затем и активную иммунизацию больно­го по отношению к этому виду возбудителей введением антист­афилококковой гипериммунной плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина, стафилококкового анатоксина, стафилоко­кковой вакцины.

Тяжелое состояние больного острой гнойной инфекцией обычно обусловлено выраженной интоксикацией, которая мо­жет привести к декомпенсации функции жизненноважных ор­ганов и систем организма. Поэтому такие больные нуждаются в интенсивной дезинтоксикационной терапии, адекватный уро­вень которой может быть обеспечен в палатах, отделениях ин­тенсивной терапии с привлечением специалиста соответствую­щего профиля.

Возраст, социальное положение и сопутствующая патоло­гия во многом определяют характер решения вопроса о месте проведения лечения больных с острыми гнойно-воспалительны­ми заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. Естествен­но, что у пожилых, стариков, лиц без определенного места жи­тельства, больных с серьезной сопутствующей патологией, ог­раничивающей возможность их передвижения, показания к гос­питализации с целью проведения лечения в условиях стациона­ра должны быть расширены.

Влияет на решение вопроса о выборе места лечения и ха­рактер планируемой операции. Оперативные вмешательства с использованием наружного доступа, требующие ревизии глубо­ких клетчаточных пространств, вскрытие абсцессов, флегмон подвисочной ямки, крыловидно-челюстного пространства, осо­бенно при наличии выраженной контрактуры, следует произво­дить в условиях стационара.

Принципы хирургического лечения. Принцип от­тока, эвакуации гноя при лечении больных с абсцессами, флег­монами головы и шеи реализуется, как правило, следующим об­разом:

вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойно­го рассечения и расслоения тканей над ним;

дренированием операционной раны с целью создания усло­вий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудите­лей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тка­ней, которые могут выступать в роли факторов повреждения;

при одонтогенных абсцессах, флегмонах – дренированием инфекционно-воспалительного очага в челюсти путем удаления причинного зуба, остеоперфорации или через канал корня зуба.

Вскрытие гнойного очага внутриротовым доступом, либо наружным — со стороны кожных покровов. При выборе опе­ративного доступа предпочтение следует отдавать тому, при использовании которого:

путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким;

при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасно­сть повреждения органов и важных в функциональном отноше­нии структур (сосудов, нервов) наименее вероятна;

послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен;

обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экс­судата.

При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизи­стую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепле­ния к кости (т. temporalis, т. pterygoideus medialis, т. mussetеr) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаива­ют и раздвигают мышечные волокна (т. temporalis, т. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (т. platysma) и челюстно-подъязычная мышца (т. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направле­нии, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов, выводного протока слюн­ных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Рис.10.8. Диализ раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства: А – с помощью разовой системы для переливания крови, пассивным оттоком инсталлируемой жидкости; Б – с применением активной аспирации

 

Дренирование гнойного очага после вскрытия абсцесса, (флегмоны). После вскрытия абсцесса (флегмоны) струей фи­зиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымыва­ют) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клиниче­ской практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:

1)  с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх кото­рых накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, пропи­танная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмоти­ческое дренирование раны;

2)  с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна;

3)   путем промывного дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластм­ассы с оттоком инстиллируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания (рис.10.8);

4)  прерывистой или постоянной аспирацией экссудата из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспе­чивающих создание постоянного вакуума в системе рана-дре­наж (Ольшевский В.А., 1981) (рис. 10.9).

Рис.10.9. Дренирование раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного и окологлоточного пространства по Ольшевскому

 

Вакуумное дренирование, требующее создания надежного герметизма в системе «рана-дренаж», послужило основанием для проведения клинических исследований по изучению эффек­тивности применения разреза-прокола при лечении больных с абсцессами головы и шеи. Не исключая возможность использо­вания такого подхода к лечению больных с абсцессами головы и шеи, мы все же считаем, что для широкого применения в практическом здравоохранении следует рекомендовать класси­ческие методы дренирования гнойно-воспалительного очага с рассечением над ним тканей на всем протяжении воспалитель­ного инфильтрата.

При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некро­тических тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрей­шего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса проводят некротомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей.

С той же целью (для ускорения очищения раны от некро­тических тканей) показано местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллаге­не, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептик­ами), а также воздействие на рану ультразвуком, электромаг­нитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического ге­лий-неонового лазера.

Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применения повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процес­са—в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспосо­бных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свиде­тельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесо­образно использовать повязки (тампоны) с различными мазя­ми, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение репаративного процесса.

Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближе­ны путем наложения так называемого вторичного шва.

Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-вос­палительного процесса и возникновения такого осложнения как актиномикоз.

Абсцесс, флегмона подвисочной области. Основные источ­ники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной ин­фекции в области 18, 17, 27, 28 зубов, инфицирование во вре­мя проведения проводниковой анестезии у бугра верхней челю­сти (так называемая “туберальная” анестезия). Вторичное пора­жение в результате распространения инфекции по протяжению из крылочелюстного пространства, височной, щечной, околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль в глубине бокового отдела головы («за верхней челюстью») с широкой зоной иррадиации — височная область, глаз, зубы верхней челюсти, ухо.

Местные признаки воспаления выявляются при осмотре и обследовании со стороны полости рта в виде сглаженности зад­него отдела свода преддверия рта, гиперемии слизистой обо­лочки. При пальпации определяется инфильтрат за бугром верхней челюсти, давление на него вызывает боль. Открывание рта умеренно ограничено.

Рис. 10.10. Возможные пути распространения инфекционно-воспалитель­ного процесса из подвисочного клетчаточного пространства: 1 – подмышеч­ное клетчаточное пространство височной области; 2 – околоушно-жевательная область; 3 – крылочелюстное пространство; 4 – клиновидная кость; 5 -оболочки головного мозга; 6 – головной мозг

 

Пути дальнейшего распространения инфекции: височная, околоушно-жевательная области, крылочелюстное и окологло­точное пространства, глазница, кости основания черепа (воз­можно распространение инфекционно-воспалительного процес­са на оболочки головного мозга, головной мозг!) (рис. 10.10).

 

Рис. 10.11. Основные этапы вскрытия абсцесса подвисочной ямки

Методика вскрытия абсцесса подвисочной области (рис.10.11):

1) обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации (может быть дополнена проводниковой анестезией по Вишневскому);

2)  разрез слизистой оболочки (десны) альвеолярного отро­стка верхней челюсти на 2—3 мм ниже переходной складки и параллельно ей над молярами длиной 1,5—2 см (рис.10.11, а, б);

3)   отслаивают распатором верхний край раны от бугра верхней челюсти на 1—1,5 см;

4)   ревизия подвисочного пространства путем расслоения клетчатки с помощью кровоостанавливающего зажима, вскрытие абсцесса, эвакуация гноя, введение дренажа (рис.10.11, в, г).

Методика вскрытия флегмоны подвисочной ямки. Флегмо­на подвисочной ямки обычно сочетается с поражением клетчаточных пространств смежных анатомических областей: височ­ной, околоушно-жевательной области, крылочелюстного и окологлоточного пространства. В таких случаях дренирование под­височного пространства осуществляют оперативным доступом, используемым для вскрытия флегмоны этих областей и прост­ранств.

Абсцессы, флегмоны височной области. Основные источни­ки и пути проникновения инфекции: гнойно-воспалительные за­болевания кожи (фолликулит, фурункул, карбункул), инфици­рованные раны, гематомы височной области, флегмоны смеж­ных областей: подвисочной, лобной, скуловой, околоушно-же­вательной.

Жалобы на боль пульсирующего характера в височной об­ласти, интенсивность которой зависит от глубины локализации инфекционно-воспалительного процесса — чем глубже распо­лагается гнойно-воспалительный очаг, тем интенсивнее боль.

Имеется асимметрия лица за счет припухлости тканей ви­сочной области. Чем более поверхностно располагается гной­но-воспалительный очаг, тем больше припухлость тканей и яр­че гиперемия кожи над воспалительным инфильтратом. Паль­пация инфильтрата вызывает боль. При локализации процесса в подкожной клетчатке воспалительный инфильтрат часто не имеет четких границ и распространяется на соседние анатоми­ческие области (лобную, околоушно-жевательную, скуловую, веки).

При глубокой локализации инфекционного процесса вос­палительный инфильтрат ограничен пределами височной обла­сти — линией прикрепления височного апоневроза. При абсцес­се межапоневротического пространства воспалительный ин­фильтрат занимает нижний отдел височной области, имеет чет­ко очерченную границу по скуловой дуге.

Ограничения открывания рта наблюдается при абсцессе, флегмоне подапоневротического клетчаточного пространства и, особенно ярко, при локализации гнойно-воспалительного очага в подмышечном клетчаточном пространстве.

Пути дальнейшего распространения инфекции: подвисоч­ная, лобная, околоушно-жевательная области, область глазни­цы, височная кость, твердая мозговая оболочка и ее синусы.

 

Рис. 10.12. Основные этапы вскрытия абсцесса (флегмоны) подкожной клетчатки височной области

 

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подкожной клет­чатки височной области (рис. 10.12):

1)   обезболивание —  наркоз,  местная инфильтрационная анестезия;

2)  радиальный разрез кожи в височной области проводят через середину воспалительного инфильтрата на всем его про­тяжении;

3)  при обнаружении в ране a. et v. temporalis superficialis или их крупных ветвей, сосуды выделяют, перевязывают и пе­ресекают для предупреждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде;

4)  расслаивая подкожную клетчатку кровоостанавливаю­щим зажимом, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

5)  осуществляют гемостаз. В рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

 

 

 

Рис.10.13. Основные этапы вскрытия абсцесса (флегмоны) межапоневротического клетчаточного пространства височной области

 

Методика вскрытия абсцесса межапоневротического пространства височной области (рис.10.13).

1)   обезболивание —  наркоз,  местная инфильтрационная анестезия;

2)  разрез кожи вдоль верхнего края скуловой дуги;

3)  кровоостанавливающим зажимом отслаивают подкож­ную клетчатку от наружной поверхности височного апоневроза на 0,5—1 см вверх от края скуловой дуги;

4)  рассекают поверхностный листок височного апоневроза вместе прикрепления его к височной дуге на протяжении 1,5— 2 см;

5)  расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку межапоневротического пространства, вскрывают гнойный очаг, эвакуируют гной;

6)  осуществляют гемостаз. В рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

 

 

Рис.10.14. Основные этапы вскрытия абсцесса (флегмоны) подапоневротического клетчаточного пространства височной области

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подапоневротического клетчаточного пространства височной области (рис.10.14). Первые три этапа операции выполняют так же, как при вскрытии флегмоны подкожной клетчатки. Затем, припод­няв височный апоневроз двумя пинцетами, его рассекают на протяжении 0,5—0,7 см. Через разрез вводят кровоостанавлива­ющий зажим в подапоневротическое клетчаточное пространст­во и над разведенными браншами зажима рассекают височный апоневроз на всем протяжении кожной раны, вскрывают гной­но-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Рассекают височный апоневроз в поперечном направлении с целью создания условий для лучшего дренирования гнойного очага, осуществляют ге­мостаз, вводят дренажи, накладывают асептическую повязку.

Методика вскрытия флегмоны подмышечного пространства височной области (рис.10.15):

1)   обезболивание – наркоз, местная инфильтрационная анестезия;

2)  проводят дугообразный разрез кожи над верхней лини­ей прикрепления височной мышцы к височной кости;

3)  крючком оттягивают нижний край раны вниз, выделяют, перевязывают и пересекают крупные ветви a. et v. temporalis superficialis;

4)  пересекают височный апоневроз и сухожилие височной мышцы вдоль lin. temporalis superior ;

5)  отслаивая распатором височную мышцу от места при- крепления ее к височной кости, проникают в подмышечное клетчаточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной. Гемостаз;

 

Рис. 10.15. Основные этапы вскрытия флегмоны подмышечного клетчаточ­ного пространства височной области

6)   вводят трубчатый дренаж,   позволяющий промывать, орошать рану антибиотиками, ферментами; осуществлять ва­куумное дренирование; накладывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона подглазничной области. Основные ис­точники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области 15, 14, 13, 12, 22, 23, 24, 25 зубов, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи подглазничной области. Вторичное поражение в резуль­тате распространения инфекции из щечной области и бокового отдела носа.

Возможные пути дальнейшего распространения инфекции: щечная область, скуловая область, подвисочная ямка, глазни­ца. Наличие анастомозов между сосудами подглазничной обла­сти и сосудистым руслом глазницы, головного мозга, его обо­лочек определяет возможность распространения инфекционно-воспалительного процесса при тромбофлебите угловой вены (v. angularis) в глазницу с развитием тромбоза глазной вены, флегмоны ретробульбарной клетчатки, а в случае распростра­нения в полость черепа — с развитием тромбоза пещеристого синуса (sinus cavernosus), менингита, энцефалита и т.д.

1. I. При глубокой локализации инфекционно-воспалительного процесса (абсцесс собачьей ямки) жалобы на сильную пульсирующую боль в подглазничной области, которая может иррадиировать в глаз, в зубы верхней челюсти.

Отмечается умеренная асимметрия лица за счет припухло­сти тканей подглазничной области, отека нижнего века. Свод преддверия рта в зоне причинного зуба сглажен за счет ин­фильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована. Паль­пация передней стенки верхней челюсти вызывает боль. Из-за отека нижнего века затруднено раскрытие глазной щели.

Методика вскрытия абсцесса в области собачьей ямки (рис.10.16).

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия;

2)  проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (дес­ны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода пред­дверия рта на протяжении всего воспалительного инфильтрата;

3)   отслаивая распатором или кровоостанавливающим за­жимом мягки ткани (включая надкостницу) от передней поверх­ности верхней челюсти к центру воспалительного инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, вво­дят дренаж.

1. II. При поверхностной локализации гнойно-воспалитель­ного процесса (в подкожной клетчатке) жалобы на боль в под­глазничной области, нарушение бинокулярного зрения из-за смыкания и слипания отечных век.

Рис. 10.16. Основные этапы вскрытия абсцесса собачьей ямки

 

Имеет место асимметрия лица за счет инфильтрации тка­ней подглазничной области, отека век. Носогубная складка сглажена. Кожа над инфильтратом гиперемирована, напряже­на. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуа­ция. Свод преддверия рта сглажен из-за инфильтрации тканей, слизистая оболочка гиперемирована.

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 10.17. Основные этапы вскрытия флегмоны подглазничной области на­ружным доступом

Методика вскрытия флегмоны подглазничной области (рис.10.17):

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации;

2)  проводят разрез кожи и подкожной клетчатки по ходу носогубной складки длиной  2,5—3 см;

3)  расслаивая подкожную клетчатки с помощью кровоост­анавливающего зажима по направлению к центру ин фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, осу­ществляют гемостаз, вводят дренаж, накладывают асептичес­кую повязку.

Абсцесс, флегмона скуловой области. Основные источники и пути инфицирования: очаги одонтогенной инфекции в обла­сти 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубов, инфекционно-воспалительные заболевания кожи, инфицированные раны скуловой области. Вторичное поражение в результате распространения инфекци­онного процесса из соседних областей: подглазничной, щечной, околоушно-жевательной, височной.

Клиническая картина. Жалобы на боль в скуловой области. Наблюдается асимметрия лица за счет инфильтрации тканей. Кожа над инфильтратом напряжена, гиперемирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация, а при распространении воспалительного процесса на т. masseter в месте прикрепления ее к скуловой кости — ограничение от­крывания рта.

Пути дальнейшего распространения инфекции: подглаз­ничная, щечная, околоушно-жевательная, височная области, глазница.

Выбор оперативного доступа определяется локализацией инфекционно-воспалительного процесса: при поднадкостничном абсцессе скуловой области вскрытие гнойного очага осуще­ствляют внутриротовым доступом, при флегмоне подкожной клетчатки используют наружный доступ.

 

 

Рис.10.18. Основные этапы вскрытия поднадкостничного абсцесса скуло­вой области внутриротовым доступом

Методика вскрытия поднадкостничного абсцесса скуловой области (рис.10.18):

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия на фоне премедикации;

2)   проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы (десны) альвеолярного отростка верхней челюсти вдоль свода преддверия рта над 16, 15, 14, 24, 25, 26 зубами, отслаивают надкостницу распатором в области скулоальвеолярного гребня и кпереди от него;

3)  расслоение мягких тканей с помощью кровоостанавли­вающего зажима, продвигаемого вдоль передненаружной по­верхности скуловой кости к центру воспалительного инфильт­рата, вскрытие гнойного очага, эвакуация гноя, введение лен­точного дренажа.

 

 

 

 

Рис.10.19. Основные этапы вскрытия флегмоны скуловой области доступ­ом со стороны кожных покровов

Методика вскрытия флегмоны подкожной клетчатки скуловой области (рис.10.19):

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный);

2) проводят разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль ни­жнего края скуловой кости и ее височного отростка;

3)   расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкож­ную клетчатку над скуловой костью, вскрывают гнойно-воспал­ительный очаг, эвакуируют гной, вводят дренажи, накладыва­ют асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона щечной области. В щечной области можно выделить поверхностное клетчаточное пространство, рас­положенное над щечной мышцей, и глубокое — между слизис­той оболочкой щеки и щечной мышцей (рис.10.19).

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области верхних и нижних премоляров, моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи и слизистой оболочки щеки. Вто­ричное поражение в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной, скуловой и подвисоч­ной областей.

Пути дальнейшего распространения инфекции: околоуш­но-жевательная, поднижнечелюстная, подглазничная, скуловая области, крыловидно-челюстное пространство.

10. I. При абсцессе, флегмоне подкожной клетчатки щечной области (между кожей и щечной мышцей) (рис.10.20; 10.21) жалобы на боль в области щеки умеренной интенсивности, уси­ливающуюся при открывании рта, жевании.

 

Рис. 10.20. Основные этапы вскрытия абсцесса подкожной клетчатки в верхнем отделе щечной области наружным доступом

Наблюдается значительно выраженная асимметрия лица за счет воспалительной инфильтрации тканей щеки. Кожа напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может опре­деляться флюктуация.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.10.21. Основные этапы вскрытия флегмоны поверхностного клетчаточного пространства щечной области наружным поднижнечелюстным доступом

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области. При абсцессе, флегмоне поверхностного клетчаточного прост­ранства используется оперативный доступ со стороны кожных покровов.

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз;

2)   проводят разрез кожи в области носогубной складки или в поднижнечелюстной области параллельно и ниже на 1— 1,5 см края челюсти;

3)   расслаивая кровоостанавливающим зажимом подкож­ную клетчатку над щечной мышцей по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуи­руют гной;

4)  осуществляют гемостаз. В рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

 

 

 

 

 

Рис. 10.22. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса верхнего (а) и нижнего (б) отдела глубокого клетчаточного прост­ранства щечной области: 1 – околоушная слюнная железа, 2 – проток окол­оушной железы

10. II. При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного про­странства (между слизистой оболочкой щеки и щечной мыш­цей) (рис.10.22) жалобы на боль в области щеки умеренной ин­тенсивности.

Отмечается асимметрия лица за счет припухлости щеки. Кожа ее обычной окраски. При осмотре со стороны полости рта выявляется “выбухающий” инфильтрат, слизистая оболоч­ка над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызы­вает боль. Может определяться флюктуация, а при распрост­ранении воспалительного процесса на передний край жева­тельной мышцы (т. masseter) — умеренное ограничение откры­вания рта.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны щечной области. При абсцессе, флегмоне глубокого клетчаточного пространства используется оперативный доступ со стороны полости рта:

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия;

2)  проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его (с учетом уровня локализации воспалительного инфильтрата);

3)  расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-вос­палительный очаг, эвакуируют гной, вводят дренаж.

Рис. 10.23. Возможная локализация гнойно-воспалительного процесса в околоушно-жевательной области: а – в подкожной клетчатке; б – в подфас-циальном клеточном пространстве; в – в подмышечном клетчаточном прост­ранстве; г – в клетчатке позадичелюстной ямки; д – в нескольких клетчаточных пространствах

 

Абсцесс, флегмона околоушно-жевательной области. В околоушно-жевательной области существуют следующие клетчаточные пространства, в которых может локализоваться гной­но-воспалительный процесс (рис.10.23): а — подкожная клет­чатка околоушно-жевательной области, б — подапоневротическое клетчаточное пространство околоушной области, в — под­мышечное (субмассетериальное) клетчаточное пространство жевательной области; г — клетчаточное пространство позади-челюстной ямки.

Абсцесс, флегмона подкожной клетчатки околоушно-жева­тельной области. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области верхних моляров и нижних третьих моляров, инфекционно-воспалительные заболевания, инфицированные раны кожи околоушно-жеватель­ной области. Вторичное поражение в результате распростране­ния инфекции по протяжению из щечной, височной областей, поджевательного пространства, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем.

Рис.10.24. Возможные пути распространения гнойно-воспалительного про­цесса из околоушно-жевательной области: а – из подфасциального клетчаточного пространства; б – из подкожной клетчатки

Жалобы на боль в околоушно-жевательной области уме­ренной интенсивности. Имеет место значительная асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата, кожа над которым напряжена, гиперемирована. Пальпация вызывает боль, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции: позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная, скуловая и височная об­ласти, окологлоточное пространство (рис.10.24).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны в подкожной клетчатке околоушно-жевательной области:

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный);

2)  разрез кожи проводят:

через центр воспалительного инфильтрата параллельно проекции основных ветвей лицевого нерва при абсцессе в верх­нем отделе околоушно-жевательной области (рис. 10.25);

 

Рис. 10.25. Основные этапы вскрытия абсцесса подкожной клетчатки в верхнем отделе околоушно-жевательной области

при абсцессе в нижнем отделе — в поднижнечелюстной об­ласти, параллельно и ниже края челюсти на 1,5—2 см. Рассл­аивая кровоостанавливающим зажимом подкожную клетчатку над апоневрозом по направлению к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной (рис.10.26);

3)  осуществляют гемостаз; в рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

 

 

Рис. 10.26. Основные этапы вскрытия абсцесса подкожной клетчатки в ни­жнем отделе околоушно-жевательной области

Абсцесс, флегмона околоушной области. Основные источ­ники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной ин­фекции в области 18, 17, 16, 26, 27, 28 зубов, инфицированные раны околоушной области. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из околоушной слюнной железы, щечной, височной областей, поджевательно­го пространства, подвисочной ямки, а также лимфогенным путем с поражением лимфоузлов.

Жалобы на сильную боль в околоушной области, усилива­ющуюся при попытке открывания рта, жевания. Наблюдается асимметрия лица за счет припухлости тканей околоушной об­ласти. Кожные покровы обычной окраски. Глубокая пальпация вызывает боль. Открывание рта ограничено. При возникнове­нии флегмоны околоушной области вследствие паренхимато­зного паротита из протока околоушной слюнной железы выде­ляется мутная слюна в ограниченном количестве или гной. При первичном развитии гнойно-воспалительного процесса в клет­чатке околоушной области или лимфадените этой области из выводного протока выделяется прозрачная слюна, скорость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции: позадичелюстная, поднижнечелюстная, щечная области, окологлоточ­ное, крыловидно-челюстное пространства, влагалище сосудис­то-нервного пучка шеи (см. рис. 10.24, а).

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального пространства околоушной области (рис.10.27):

1)   обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный), местная инфильтрационная анестезия;

2)  проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окай­мляющий угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (r. marginalis mandibulae nervi facialis);

3)  над браншами кровоостанавливающего зажима пересе­кают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи;

4)  отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до по­явления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (т. masseter);

Рис. 10.27. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подфасциального клетчаточного пространства околоушной области

5)  рассекают скальпелем околоушную фасцию на протяже­нии 0,5—0,6 см, отслаивают ее от подлежащих тканей с помо­щью кровоостанавливающего зажима, а затем рассекают над разведенными браншами зажима;

6)    расслаивая  кровоостанавливающим  зажимом мягкие ткани под околоушной фасцией, продвигаются к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной, осуществляют гемостаз, вводят дренажи, накладыва­ют асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона подмышечного клетчаточного прост­ранства жевательной области. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в об­ласти нижних моляров (в первую очередь — третьего нижнего моляра). Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из щечной, подвисочной областей, околоушной слюнной железы.

Жалобы на интенсивную боль в околоушно-жевательной области, резкое ограничение открывания рта, исключающие возможность жевания. Имеет место умеренная асимметрия ли­ца за счет большего контурирования жевательной мышцы и коллатерального отека тканей. Кожные покровы нормальной окраски. Глубокая пальпация жевательной мышцы снаружи и со стороны преддверия полости рта вызывает боль. Открыва­ние рта резко ограничено из-за воспалительной контрактуры мышцы.

Пути дальнейшего распространения инфекции: щечная, околоушная, подвисочная, области, подкожная клетчатка окол­оушно-жевательной области, ветвь нижней челюсти.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства жевательной области (рис. 10.28);

1)   обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишнев­скому;

2)   проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окай­мляющий угол нижней челюсти, отступя на 2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва;

3)  над браншами кровоостанавливающего зажима пересе­кают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи;

4)  отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до по­явления в ране угла челюсти и нижнего отдела жевательной мышцы (m. masseter);

Рис. 10.28. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны подмышечного клетчаточного пространства околоушно-жевательной области

5)  рассекают скальпелем жевательную фасцию  и сухожи­лие m. masseter в месте прикрепления их к углу челюсти;

6)  отслаивая распатором сухожилие жевательной мышцы  (m. masseter) и саму мышцу от нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

7) осуществляют гемостаз; в рану вводят дренаж, наклады­вают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона позадичелюстной ямки. Основные ис­точники и пути проникновения инфекции: инфицированные раны позадичелюстной области, распространение инфекции из околоушной слюнной железы, а также лимфогенным путем с по­ражением региональных лимфоузлов.

Жалобы на боль, трактуемую часто больным как боль в горле, которая усиливается при открывании рта, жевании, гло­тании. Отмечается асимметрия лица за счет припухлости тка­ней в позадичелюстной области. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий позадичелюстную ямку, давление на который вызывает боль. В виду глубокой локализации воспал­ительного процесса кожа над ним может иметь обычную окра­ску. Открывание рта затруднено из-за боли. При отсутствии гнойного паренхиматозного паротита из выводного протока околоушной слюнной железы выделяется прозрачная слюна, скорость слюноотделения снижена.

Пути дальнейшего распространения инфекции: поднижнечелюстная область, окологлоточное пространство, влагалище сосудисто-нервного пучка шеи.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки (рис.10.29):

1)  обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный), местная инфильтрационная анестезия в сочетании с про­водниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишневско­му на фоне премедикации;

2)   проводят горизонтальный разрез кожи и подкожной клетчатки кпереди от т. sternocleidomastoideus длиной 3—4 см, отступя на 2 см книзу от края нижней челюсти с целью преду­преждения  повреждения  краевой  ветви  лицевого  нерва   (r. marginalis mandibulae nervi facialis);

 

 

 

 

Рис. 10.29. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны позадичелюстной ямки

3)  над браншами кровоостанавливающего зажима пересе­кают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи;

4)  отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва) до по­явления в ране нижнего полюса околоушной слюнной железы;

5)  рассекают околоушную фасцию вдоль нижнего полюса околоушной слюнной железы в месте перехода ее в поверхно­стный листок собственной фасции шеи;

6)  расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку вдоль наружной и внутренней поверхности околоушной слюн­ной железы, проникают в позадичелюстную ямку, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

7)  осуществляют гемостаз; в рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона крылочелюстного пространства. Основ­ные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области нижних третьих моляров, в частн­ости, при затрудненном прорезывании этих зубов, осложнен­ном развитием перикоронарита, а также инфицирование во время выполнения проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезии.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 10.30. Крылочелюстное пространство (а – схема фронтального, б – го­ризонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса: 1 – крылочелюстное пространство; 2 -ветвь нижней челюсти; 3 – медиальная крыловидная мышца; 4 – латераль­ная крыловидная мышца; 5 – жевательная мышца; 6 – околоклеточное про­странство; 7 – подвисочная ямка; 8 – поднижнечелюстная область; 9 – щеч­ная область; 10 – позадинижнечелюстная ямка

 

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при открывании рта, жевании, глотании; выраженное ограничение открывания рта. Лицо симметричное, кожные покровы обычной окраски. Открывание рта резко ограничено из-за воспалительной кон­трактуры внутренней крыловидной мышцы. Может наблюдать­ся уменьшение амплитуды бокового перемещения нижней челю­сти в здоровую сторону. Слизистая оболочка в области крылочелюстной складки отечна, гиперемирована. Пальпация этой зоны вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции: окологло­точное, позадичелюстное пространство, щечная, поднижнечелюстная область, подвисочная и височная ямка (рис.10.30).

Рис. 10.31. Основные этапы вскрытия абсцесса крылочелюстного простран­ства наружным поднижнечелюстным доступом

Методика вскрытия абсцесса крылочелюстного пространства внутриротовым доступом (рис.10.31). При абсцессе крылочелюстного пространства, нередко возникающего после про­водниковой анестезии нижнего луночкового нерва вследствие нагноения гематомы, вскрытие гнойно-воспалительного очага можно осуществить внутриротовым доступом:

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в области крылочелюстной складки в сочетании с проводнико­вой анестезией по Берше-Дубову, Уварову;

2)  проводят разрез слизистой оболочки вдоль наружного края крылочелюстной складки длиной около   2,5—3 см (рис. 10.31, а);

3)   кровоостанавливающим зажимом “москит” расслаивают межкрыловидную фасцию и, продвигаясь вдоль внутренней по­верхности ветви нижней челюсти, вскрывают гнойно-воспалитель­ный очаг, эвакуируют гной, вводят дренаж (рис.10.31, б, в, г).

Рис.10.32, Основные этапы вскрытия флегмоны крылочелюстного прост­ранства наружным поднижнечелюстным доступом

Методика вскрытия флегмоны крылочелюстного прост­ранства наружным поднижнечелюстным доступом (рис. 10.32):

1)   обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишнев­скому;

2)   проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, окай­мляющий угол нижней челюсти, отступя на 1,5—2 см книзу и кзади от края челюсти с целью предупреждения повреждения краевой ветви лицевого нерва (рис.10.32, а, б);

3)   расслаивая  подкожную  клетчатку,   смещают  верхний край раны вдоль т. platisma с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи до появления в ране угла челюсти и нижнего от­дела т. masseter,

4)  пересекают скальпелем подкожную мышцу шеи в месте прикрепления ее к углу челюсти и часть сухожилия медиальной крыловидной мышцы в месте его прикрепления к нижней челюсти;

5)  распатором отслаивают сухожилие медиальной крыло­видной мышцы от внутренней поверхности нижней челюсти;

6)    расслаивая   ткани   кровоостанавливающим  зажимом, продвигаются вверх вдоль внутренней поверхности ветви ни­жней челюсти, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эваку­ируют гной;

7)  осуществляют гемостаз; в рану  вводят дренаж, накла­дывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона окологлоточного пространства. Основ­ные источники и пути проникновения инфекции: очаги тонзиллогенной инфекции, инфицированные раны стенки глотки. Вто­ричное поражение при распространении инфекции из крылоче­люстного пространства, поднижнечелюстной и околоушно-жевательной областей.

Жалобы на боль при глотании, резко затрудняющую или исключающую прием пищи, жидкости, проглатывание слюны. Имеет место умеренно выраженная припухлость тканей задне­го отдела поднижнечелюстной области. Кожные покровы обычной окраски. При глубокой пальпации под углом нижней челюсти определяется инфильтрат, давление не который вызы­вает боль. Может наблюдаться умеренное ограничение откры­вания рта за счет воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы. Боковая стенка глотки смещена к сред­ней линии (выпячивается), покрывающая ее слизистая оболоч­ка гиперемирована.

 

Рис. 10.33. Окологлоточное пространство (I – схема фронтального сечения, II – схема горизонтального сечения) и возможные пути дальнейшего распро­странения гнойно-воспалительного процесса: 1 – окологлоточное простран­ство; 2 – позадиглоточное пространство; 3 – глотка; 4 – медиальная крыло­видная мышца; 5 – ветвь нижней челюсти; 6 – небная миндалина; 7 – гло­точная миндалина; 8 – a. carotis interna; 9 – v. iugularis interna; 10 – подъя­зычная область; 11 – поднижнечелюстная область; 12 – крылочелюстное пространство

 

Пути дальнейшего распространения инфекции: во влагали­ще основного сосудисто-нервного пучка шеи и далее по переваскулярной клетчатке в переднее средостение; вдоль боковой и задней стенок глотки в заднее средостение; в подъязычную об­ласть и позадинижнечелюстную области (рис.10.33).

Абсцессы окологлоточного пространства часто являются тонзиллогенными или их возникновение связано с ранением стенки глотки и внедрением в нее инородного тела. В связи с ограниченностью воспалительного процесса и локализацией в подслизистом слое операция по их дренированию чаще выпол­няется доступом со стороны глотки с привлечением отоларин­голога.

При одонтогенных воспалительных процессах обычно име­ет место вторичное поражение окологлоточного пространства в результате распространения инфекции из соседних анатомиче­ских областей, т.е. инфекционно-воспалительный процесс но­сит разлитой (флегмонозный) характер. Наружный поднижне­челюстной оперативный доступ позволяет в таких случаях осу­ществить адекватное дренирование не только окологлоточного пространства, но и пораженных смежных областей.

Рис. 10.34. Основные этапы вскрытия флегмоны окологлоточного пространства наружным поднижнечелюстным доступом

Методика вскрытия флегмоны окологлоточного простран­ства (рис.10.34):

1)   обезболивание — наркоз (ингаляционный, внутривен­ный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишнев­скому на фоне премедикации;

2)  проводят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4— 5 см вдоль края нижней челюсти, отступя от него книзу на 2 см;

3)  над браншами кровоостанавливающего зажима пересе­кают скальпелем подкожную мышцу шеи с покрывающей ее по­верхностной фасцией шеи;

4)  отслаивают с помощью кровоостанавливающего зажима и тампона подкожную мышцу шеи с покрывающей ее фасцией вверх и вперед (вместе с краевой ветвью лицевого нерва до по­явления в ране подчелюстной слюнной железы;

5)  надсекают, а затем пересекают над разведенными бран­шами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в замкнутое межфасциальное пространство, в котором находится поднижнечелюстная слюнная железа;

6)  расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку между поверхностным листком собственной фасции шеи и на­ружной поверхностью слюнной железы, достигают ее верхнего полюса;

7)   подчелюстную слюнную железу оттягивают крючком книзу, после чего становится видна внутрикапсулярная часть лицевой артерии и вены, которые можно пересечь и перевязать с целью лучшего доступа к окологлоточному пространству про­филактики аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде;

8)  кровоостанавливающим зажимом расслаивают клетчат­ку между нижним краем челюсти и верхним полюсом подчелю­стной слюнной железы и, продвигаясь вдоль внутренней по­верхности медиальной крыловидной мышцы, проникают в око­логлоточное пространство, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

9)  осуществляют гемостаз; в рану вводят дренажи, накла­дывают асептическую повязку.

Абсцесс, флегмона тела языка. Основные источники и пу­ти проникновения инфекции: инфицированные раны языка. Вторичное поражение в результате распространения инфекции с язычной миндалины.

В области тела языка чаще встречаются отграниченные гнойно-воспалительные процессы – абсцессы (рис.10.35, а). Жалобы на боль в области языка, усиливающаюся при разгово­ре, попытке приема пищи, глотании.

При абсцессе наблюдается неравномерное (колбовидное) увеличение объема одной из половин языка, смещение его в здоровую сторону. Слизистая оболочка языка в области ни­жнебоковой поверхности отечна, синюшна; в области спинки языка — покрыта грязно-серым налетом. Изо рта — гнило­стный запах. В толще тела языка пальпируется плотный ин­фильтрат с достаточно четкими контурами. Давление на него вызывает боль.

Рис. 10.35. Основные этапы вскрытия абсцесса тела языка

При флегмоне тела языка отмечается равномерное увели­чение в объеме одной или обеих половин языка. Язык может не помещаться в полости рта, из-за чего рот полуоткрыт, наблю­дается слюнотечение. Пальпируется инфильтрация тканей язы­ка без четких границ.

Пути дальнейшего распространения инфекции: клетчаточное пространство корня языка, подъязычной области.

Методика вскрытия абсцесса тела языка:

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вайсбрему) анестезией;

2)  проводят разрез слизистой оболочки языка в продоль­ном направлении (параллельно ходу основных сосудов и нер­вов) через вершину воспалительного инфильтрата на всем его протяжении (рис. 10.35, а, б);

3)   расслаивая кровоостанавливающим зажимом мышечную ткань языка вдоль хода основных сосудов и нервов, продвигают­ся к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, вводят ленточный дренаж (рис, 10.35 в, г).

Абсцесс, флегмона корня языка. Основные источники и пути проникновения инфекции: инфицированные раны корня языка. Вторичное поражение в результате распространения ин­фекции с язычной миндалины, подъязычной области.

Жалобы на боль в горле, усиливающуюся при попытке го­ворить, глотать; на затруднение дыхания. Положение больного вынужденное — сидячее. Изо рта вытекает слюна, речь невнят­ная. Язык увеличен в размере, приподнят, почти неподвижен, не помещается в полости рта, из-за чего рот приоткрыт.

Слизистая оболочка языка и дна полости рта отечна, синюшна, покрыта грязно-серым фибринозным налетом. Гнило­стный запах изо рта. Давление на язык вызывает боль в глот­ке. При обследовании снаружи — припухлость тканей надподъязычной области. Кожа нормальной окраски. В глубине паль­пируется инфильтрат, давление на который вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции: подъязыч­ная, подподбородочная, поднижнечелюстная области.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны корня языка (рис.10.36):

1)  обезболивание – эндотрахеальный наркоз (при наличии выраженной дыхательной недостаточности накладывается трахеостома, которая может быть использована для проведения эндотрахеального наркоза), местная инфильтрационная анесте­зия на фоне премедикации;

2)  проводят вертикальный разрез кожи и подкожной клет­чатки в подподбородочной области по средней линии между че­люстью и подъязычной костью длиной  4—5 см;

3)  отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи;

4)  крестообразно рассекают подкожную мышцу шеи с це­лью создания условий для лучшего дренирования гнойно-вос­палительного очага;

5)  рассекают по средней линии собственную фасцию шеи и фасцию челюстно-подъязычной мышцы по средней линии;

6)  расслаивая кровоостанавливающим зажимом клетчатку и разводя в стороны от средней линии подъязычно-язычные, подбородочно-язычные мышцы, проникают в толщу корня язы­ка, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

7)  осуществляют гемостаз. В рану вводят дренаж, накла­дывают асептическую повязку.

Рис. 10.36. Основные этапы вскрытия абсцесса корня языка

Абсцесс, флегмона подподбородочной области. Основные ис­точники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной ин­фекции в области нижних резцов, клыков. Вторичное поражение в результате распространения инфекции по протяжению из поднижнечелюстной, подъязычной области и лимфогенным путем.

Жалобы на боль в подподбородочной области, усиливаю­щуюся при жевании, глотании. Определяется припухлость тка­ней подподбородочной области. При пальпации определяется инфильтрат, давление на который вызывает боль. При распро­странении инфекционно-воспалительного процесса на подкож­ную клетчатку кожа над инфильтратом гиперемирована, напря­жена, может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции: поднижне­челюстная область, область сонного треугольника шеи (по про­тяжению и лимфогенным путем).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 10.37. Основные этапы вскрытия абсцесса (1), флегмоны (2) подподбородочной области

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны подподбородочной области (рис.10.37):

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз (внутривенный, ингаляционный);

2)  при абсцессе подподбородочной области разрез кожи и подкожной клетчатки проводят вертикально по средней линии, отступя на 1—1,5 см от нижнего края челюсти, длиной 3—4 см. При флегмоне разрез проводят в подподбородочной области параллельно краю нижней челюсти на середине расстояния между челюстью и подъязычной костью;

3)  отслаивают края раны от подкожной мышцы шеи с по­крывающей ее поверхностной фасцией шеи;

4)  при абсцессе рассекают по средней линии поверхност­ный листок собственной фасции шеи  на  всем протяжении кожной раны, а при флегмоне — производят дополнительно крестообразное рассечение подкожной мышцы шеи с целью лучшего дренирования гнойно-воспалительного очага;

5)  расслаивая клетчатки подподбородочного пространства кровоостанавливающим зажимом по направлению к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной;

6)  осуществляют гемостаз. В рану вводят дренаж, накла­дывают асептическую повязку.

Абсцесс подъязычной области. Основные источники и пу­ти проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюсти (чаще в области премоляров и моляров), инфекционно-воспалительные заболевания и инфици­рованные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторич­ное поражение в результате распространения инфекционного процесса из челюстно-язычного желобка, языка, поднижнечелюстной области.

Рис. 10.38. Основные этапы вскрытия абсцесса подъязыч­ной области

Жалобы на боль под языком, усиливающуюся при разго­воре, жевании, глотании; повышенное слюноотделение. Подъя­зычная складка резко увеличена в объеме, приподнята; слизи­стая оболочка над ней гиперемирована, часто покрыта фибри­нозным налетом. При пальпации со стороны полости рта опре­деляется инфильтрат, занимающий пространство между язы­ком и нижней челюстью. Давление на инфильтрат вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции; поднижнечелюстное клетчаточное пространство, клетчаточные простран­ства челюстно-язычного желобка, корня языка, подъязычное пространство противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса подъязычной области (рис.10.38):

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации;

2)  производят разрез слизистой оболочки дна полости рта в пределах воспалительного инфильтрата в промежутке между подъязычной складкой и альвеолярным краем нижней челюсти, параллельно и ближе к последнему;

3)   расслаивая кровоостанавливающим зажимом “москит” мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъя-зычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной, в рану вводят дренаж.

Абсцесс челюстно-язычного желобка. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфек­ции в области нижних моляров (в том числе и перикоронит при затрудненном прорезывании нижних третьих моляров), инфек­ционно-воспалительные поражения и инфицированные раны слизистой оболочки дна полости рта. Вторичное поражение в результате распространения гнойно-воспалительного процесса из подъязычной области.

Жалобы на боль в горле или под языком, усиливающуюся при разговоре, жевании, глотании, открывании рта.

Челюстно-язычный желобок сглажен за счет инфильтрата, занимающего пространство между корнем языка и нижней че­люстью. Инфильтрат распространяется до передней небной дужки, может оттеснять язык в противоположную сторону. Слизистая оболочка над инфильтратом гиперемирована, пальпация его вызывает боль. Открывание рта из-за боли умеренно ограничено.

Пути дальнейшего распространения инфекции: клетчаточные пространства корня языка, подъязычной, поднижнечелюстной областей, крылочелюстное клетчаточное пространство.

Рис.10.39. Основные этапы вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка

Методика вскрытия абсцесса челюстно-язычного желобка (рис.10.39).

1)  обезболивание — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой мандибулярной, торусальной (по Вейсбрему) анестезией на фоне премедикации;

2)  проводят разрез слизистой оболочки дна полости рта на уровне моляров в промежутке основанием языка и альвеоляр­ным краем нижней челюсти параллельно и ближе к последнему;

3)   расслаивая кровоостанавливающим зажимом “москит” мягкие ткани вдоль внутренней поверхности челюстно-подъязычной мышцы (т. mylohyoideus), продвигаются к центру ин­фильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуиру­ют гной, в рану вводят дренаж.

Абсцесс в области твердого неба. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области зубов верхней челюсти, инфекционно-воспалительные заболевания и инфицированные раны слизистой оболочки твер­дого неба.

 

 

Рис. 10.40. Место и направление разреза слизистой оболочки при вскрытии абсцесса в области твердого неба

Жалобы на сильную пульсирующую боль в области верх­ней челюсти (неба), усиливающуюся при приеме пищи, разгово­ре. В области твердого неба имеется припухлость или выпячи­вание с четкими контурами. Слизистая оболочка над ним гипе-ремирована, пальпация вызывает боль. Может определяться флюктуация.

Пути дальнейшего распространения инфекции: крылоче­люстное, окологлоточное клетчаточные пространства, мягкое небо.

Методика вскрытия абсцесса в области твердого неба (рис. 10.40):

1)  обезболивание. При локализации абсцесса в переднем отделе твердого неба — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у большого небного отверстия. При локализации абсцесса в заднем отделе твердо­го неба — местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией у круглого отверстия по Вайсблату, либо подвисочной анестезией по Вишневскому;

2)  проводят разрез слизистой оболочки твердого неба че­рез центр воспалительный инфильтрат на всем его протяжении параллельно ходу сосудистого пучка неба.

3)   разводя края раны кровоостанавливающим зажимом, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, в ра­ну вводят дренаж.

Абсцесс, флегмона поднижнечелюстной области. Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтоген­ной инфекции в области нижних премоляров и моляров, инфи­цированные раны поднижнечелюстной области. Вторичное по­ражение в результате распространения инфекции по протяже­нию из подъязычной, подподбородочной, околоушно-жевательной областей, из крылочелюстного пространства; а также лимфогенным путем, так как в поднижнечелюстной области рас­положены лимфатические узлы, являющиеся коллекторами для лимфы, оттекающей от тканей всей челюстно-лицевой зоны.

Рис.10.41. Варианты локализации гнойно-воспалительного процесса в поднижнечелюстной области: а – в подкожной клетчатке; б – под подкожной мышцей шеи; в – в собственно поднижнечелюстном пространстве; г – одно­временно в собственно поднижнечелюстном пространстве

Жалобы на боль в поднижнечелюстной области, усилива­ющуюся при глотании, жевании. Заметна асимметрия лица за счет припухлости, инфильтрации тканей поднижнечелюстной области, выраженность которых зависит от локализации ин-фекционно-воспалительного процесса (рис.10.41):

при локализации гнойно-воспалительного очага в под­кожной клетчатке инфильтрат имеет значительные размеры,

кожа над ним гиперемирована, может определяться флюктуа­ция;

при локализации гнойно-воспалительного очага под по­верхностной фасцией шеи припухлость, гиперемия кожных по­кровов выражены в меньшей мере, а при глубокой локализации (под собственной фасцией шеи, в клетчатке, расположенной между поднижнечелюстной слюнной железой и челюстно-подъязычной, подъязычно-язычной мышцами) — практически могут отсутствовать. В подобных случаях необходимо проводить би­мануальную пальпацию, которая позволяет уточнить локализа­цию воспалительного инфильтрата.

Пути дальнейшего распространения инфекции: в подъя­зычную, подподбородочную области, в окологлоточное прост­ранство (откуда возможно распространение в заднее средосте­ние!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосу­дисто-нервного пучка шеи (откуда возможно распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубок­ой зоны бокового отдела лица противоположной стороны.

Методика вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюст­ной области (рис.10.42):

1)   обезболивание — наркоз (внутривенный, ингаляцион­ный) или местная инфильтрационная анестезия в сочетании с проводниковой анестезией по Берше-Дубову, Уварову, Вишнев­скому;

2)  проводят разрез кожи и подкожной клетчатки в под­нижнечелюстной области длиной, соответствующей протяжен­ности инфильтрата, по линии, соединяющей центр подбородка с точкой, расположенной на 2 см ниже вершины угла нижней челюсти. Если гнойно-воспалительный очаг локализуется в под­кожной клетчатке, его вскрывают, в рану вводят дренаж; если имеется более глубокая локализация воспалительного процес­са, надсекают, а затем пересекают над разведенными браншами зажима “москит” подкожную мышцу шеи с покрывающей ее поверхностной фасцией шеи;

 

 

Рис.10.42. Основные этапы вскрытия абсцесса, флегмоны поднижнечелюстной области

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3) расслаивая кровоостанавливающим зажимом межфасциальную клетчатку, продвигаются к центру инфильтрата, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной, рану дренируют;

4)  при локализации воспалительного процесса под капсул­ой поднижнечелюстной слюнной железы, отслаивают верхний край пересеченной подкожной мышцы шеи от поверхностного листка собственной фасции шеи и оттягивают его крючком кверху до нижнего полюса слюнной железы, что исключает возможность повреждения краевой ветви лицевого нерва;

6)  надсекают, а затем пересекают над разведенными браншами кровоостанавливающего зажима поверхностный листок собственной фасции шеи и проникают в замкнутое межфасциальное пространство, в котором находится поднижнечелюстная слюнная железа;

7)  расслаивая клетчатку между слюнной железой и листк­ами собственной фасции шеи, образующими капсулу железы, вскрывают гнойно-воспалительный очаг, эвакуируют гной;

8)  при гнилостно-некротической флегмоне с целью преду­преждения аррозионного кровотечения в послеоперационном периоде может быть осуществлена перевязка и пересечение ли­цевой артерии и лицевой вены в промежутке между поднижне­челюстной слюнной железой и краем нижней челюсти;

9)  проводится гемостаз; в рану вводят дренажи, наклады­вают асептическую повязку.

Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта – термин собирательный. Под ним принято описывать распрост­раненный гнойно-воспалительный процесс, захватывающий два и более клетчаточных пространства, расположенных выше или ниже диафрагмы дна полости рта (т. mylohyoideus). Наличие многочисленных межмышечных и межфасциальных щелей, от­верстий, через которые проходят протоки слюнных желез, со­суды и нервы, обусловливает сообщение друг с другом всех клетчаточных пространств этой области. Наиболее часто встре­чаются флегмоны дна полости рта со следующей локализацией инфекционно-воспалительного процесса:

Рис.10.43. Локализация инфекционно-воспалительного очага при флегмо­не дна полости рта

подъязычное клетчаточное пространство с обеих (рис. 10.43, а);

поднижнечелюстное и подъязычное клетчаточное прост­ранство одноименной стороны (рис.10.43, б);

поднижнечелюстные пространства с обеих сторон (обычно сопровождается распространением инфекционно-воспалительного процесса на подподбородочное клетчаточное пространст­во) – рис.10.43, в;

поднижнечелюстные пространства с обеих сторон и подъ­язычное пространство с одной стороны (рис.10.43, г);

подъязычные и поднижнечелюстные клетчаточные прост­ранства с обеих сторон (рис.10.43, д).

Основные источники и пути проникновения инфекции: очаги одонтогенной инфекции в области зубов нижней челюс­ти, инфекционно-воспалительные поражения и инфицирован­ные раны слизистой оболочки дна полости рта, кожных покро­вов надподъязычного отдела шеи. Часто встречается лимфогенный путь проникновения инфекции.

Клиническая картина складывается из симптомов, харак­терных для флегмоны каждого из вовлеченных в воспалитель­ный процесс клетчаточных пространств дна полости рта. Наи­более тяжело протекает заболевание при одновременном пора­жении всех клетчаточных пространств.

Жалобы на боль в области «горла» с двух сторон и в об­ласти верхнего отдела шеи, усиливающуюся при разговоре, по­пытке приема пищи, глотании, жалоба на затруднение дыха­ния.

Положение больного вынужденное — сидячее. Рот приот­крыт. Изо рта вытекает слюна, так как больной не может про­глотить ее. Дыхание поверхностное, учащенное, шумное.

Выраженная припухлость тканей надподъязычной области шеи справа и слева. Кожа в этой зоне напряжена, гиперемирована. Пальпируется инфильтрат без четких границ, занимаю­щий подподбородочную и обе поднижнечелюстные области, давление на который вызывает боль. Может определяться флюктуация. Подъязычные валики резко увеличены, соприка­саются вершинами, что создает впечатление появления второго языка.

Слизистая оболочка дна полости рта гиперимирована, по­крыта фибринозными пленками. Язык увеличен, приподнят, из-за чего не помещается в полости рта, подвижность его ограни­чена. Зловонный запах изо рта. Пальпируется инфильтрат, за­нимающий правую и левую подъязычные области. Давление на него вызывает боль.

Пути дальнейшего распространения инфекции: клетчаточ­ное пространство корня языка, окологлоточное пространство, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи с воз­можным распространением в средостение (!).

Методика вскрытия флегмоны дна полости рта определя­ется локализацией инфекционного процесса и складывается из оперативных действий, осуществляемых при вскрытии очагов гнойного воспаления в поднижнечелюстной, подъязычной об­ласти. Так при двустороннем поражении клетчаточных прост­ранств, расположенных ниже т. mylohyoideus, последователь­но осуществляют два разреза кожи по вскрытию флегмоны поднижнечелюстной области справа и слева. При этом между разрезами кожи и подкожной мышцей шеи с покрывающей ее фасцией оставляют перемычку по средней линии шириной 2— 2,5 см).

Вскрытие гнойно-воспалительного очага в подподбородочной области осуществляют путем расслоения кровоостанавли­вающим зажимом клетчатки под и над подкожной шейной мышцы, то есть соединяют обе операционные раны в подниж-нечелюстных областях. Через сформированный туннель под кожно-мышечной перемычкой проводят дренажи.