Программа повышения квалификации «Стоматология общей практики»

Слизистая оболочка полости рта эволюционно приспособ­лена к значительным механическим нагрузкам и химическим воздействиям. Вероятность ее повреждения возрастает при сни­жении обменных процессов и структурных изменениях, напри­мер, у лиц пожилого возраста.

Травматические повреждения классифицируют:

—  по течению: острые и хронические;

—   по этиологии: механические, химические (кислотные, щелочные), физические (электрический ток, термические, луче­вые (инсоляция, радиация, СВУ и др.);

—  по площади повреждения: очаговые и диффузные;

—  по локализации: хейлиты, стоматиты (рис.12.2), палатиниты, глосситы.

Рис. 12.2. Афтозный стоматит

Причинами острых травматических повреждений часто бы­вают:

—   механическая травма (стоматологическим инструмен­том на приеме у стоматолога, при пользовании протезом, рыбной костью; прикусывание слизистой оболочки полости рта);

— бытовая, производственная травма (попадание на слизи­стую оболочку химических веществ);

—  воздействие физических факторов (термических, иони­зирующих и др.).

В результате прямого воздействия внешних раздражающих факторов чрезмерной силы на слизистую оболочку полости рта происходит ее травматическое повреждение. Степень повреж­дения зависит от времени и силы воздействия раздражающего фактора, его характера, возрастной, местной и индивидуальной стойкости слизистой оболочки полости рта, от состояния орга­низма в момент нанесения травмы.

Клиническая картина травматического повреждения слизи­стой оболочки определяется:

—  характеристикой повреждающего агента (механическое, химическое, физическое воздействие);

—  силой или концентрацией повреждающего фактора;

—  временем действия травматического фактора на слизис­тую оболочку;

—   площадью и локализацией поврежденной слизистой оболочки.

Механическая травма слизистой оболочки. Часто травма проявляется в виде: кровоизлияний (петехии, гематомы), линей­ного повреждения различной глубины, эрозий и язв различной формы, покрытых фибринозным налетом. Кроме того, следует иметь в виду неспецифичность морфологических изменений в покровных тканях полости рта, вызванных травмирующими агентами разного вида.

Острые механические повреждения в детском возрасте возникают в результате действия острых и режущих предметов, ударов, вредных привычек. В области повреждения выявляют­ся гиперемия, отек, десквамация эпителия, эрозия или язва. Пальпация поврежденного участка болезненна. Возможно по­явление признаков регионарного лимфаденита, повышение тем­пературы тела ребенка, ухудшение общего состояния, наруше­ния сна и аппетита. Вторичное инфицирование раны способст­вует развитию долго не заживающих язв и трещин. Вокруг ра­ны развивается ограниченное воспаление и инфильтрация соб­ственно слизистого слоя.

Хроническая травма слизистой оболочки полости рта воз­никает при незначительных по силе, но длительных по времени (от нескольких дней до нескольких месяцев) раздражений. Ча­ще это механическая травма разрушенным зубом или зубом, стоящим вне зубной дуги, в результате гальванических токов, травмы базисом съемного протеза и др.

Хроническое механическое повреждение слизистой оболочки полости рта в детском возрасте встречается чаще, чем острое. Од­ной из причин развития декубитальных эрозий и язв у детей пер­вых недель или месяцев жизни является травма одним или несколь­кими зубами, прорезавшимися до рождения или в первые дни и не­дели после рождения ребенка. В связи с тем, что эмаль и дентин этих зубов недоразвиты, режущий край истончен, во время соса­ния груди уздечка и нижняя поверхность языка травмируются.

Травматическое поражение уздечки языка может возник­нуть и у детей постарше во время коклюша или хронического бронхита, так как длительные приступы кашля сопровождают­ся высовыванием языка и уздечка языка травмируется режу­щим краем передних зубов (болезнь Риги).

Декубитальные эрозии и язвы щеки или губы могут воз­никнуть в период смены зубов, когда не рассосавшийся по ка­кой-либо причине корень молочного зуба выталкивается посто­янным зубом, перфорирует десну и, выступая над ее поверхно­стью, травмирует прилегающие ткани в течение длительного времени.

У детей раннего возраста мелкие и плоские инородные предметы (пластинки из сердцевины яблока, шелуха семян, об­ломки игрушек и т. д.) нередко прилипают к твердому нёбу, что вызывает повреждение его слизистой оболочки.

Хроническое механическое повреждение слизистой обо­лочки полости рта возникает у детей, имеющих неровные, ост­рые или разрушенные зубы, а также вредные привычки прику­сывать, засасывать между зубами язык, слизистую оболочку щек и губ.

Своеобразным поражением слизистой оболочки рта у де­тей первых месяцев жизни являются так называемые афты Беднара, которые возникают у ослабленных детей, находящихся на искусственном вскармливании, страдающих врожденными по­роками сердца, перенесших в первые месяцы жизни какие-либо заболевания. Гипотрофия является тем фоном, на котором да­же незначительное механическое воздействие на слизистую оболочку длинной соской или в процессе протирания рта ре­бенка бывает достаточным для нарушения целостности эпите­лиального покрова.

Травматические эрозии располагаются чаще симметрично на границе твердого и мягкого неба соответственно проекции на слизистую оболочку крючка крыловидного отростка основ­ной кости, но иногда травматическое поражение может быть односторонним. Декубитальные эрозии округлой, реже оваль­ной формы, их границы четкие, окружающая слизистая обо­лочка гиперемирована. Поверхность эрозий покрыта рыхлым фибринозным налетом, иногда чистая, более яркой окраски, чем окружающая слизистая оболочка нёба. Размер эрозий — от нескольких миллиметров до обширных поражений, сливающих­ся друг с другом и образующих участок поражения в виде ба­бочки.

В случае присоединения вторичной инфекции эрозии могут превратиться в язвы и даже вызвать перфорацию неба. Афты Беднара могут наблюдаться у детей и при грудном вскармлива­нии, если сосок груди матери очень грубый, например, после облучения кварцем. В этом случае эрозия располагается по средней линии нёба. Ребенок становится беспокойным. Пово­дом для обращения к врачу является резкое прекращение ре­бенком сосания через несколько секунд после его начала, ко­торое сопровождается плачем.

При хронических механических повреждениях слизистой оболочки полости рта общее состояние ребенка не нарушено, сон спокойный, температура тела нормальная. При дефектах верхних слоев эпителия, возникших в результате привычного прикусывания слизистой оболочки, прием пищи безболезнен, дети не предъявляют жалоб и не обращаются к врачу. Врач об­наруживает такие поражения, осматривая слизистую оболочку рта при проведении плановой санации.

Слизистая оболочка обычной окраски, но в тех участках, где она травмируется зубами (в области щек, губ, по краям языка), поверхность ее неровная, видны обрывки эпителия бе­лого цвета, напоминающие налеты при молочнице, иногда име­ются небольшие кровоизлияния. Пальпация слизистой оболоч­ки у таких детей обычно безболезненна. Инородные тела, при­липшие к небу, покрываются налетом, слизистая оболочка во­круг них несколько отечна и гиперемирована.

Травматические эрозии имеют неправильную форму, по­крыты тонким фибринозным налетом, беловато-желтого цвета, окружающая слизистая оболочка слабо или умеренно гипере­мирована. Декубитальные язвы бывают разного размера и глу­бины, имеют приподнятые над уровнем окружающей слизистой плотные края, дно язвы покрыто налетом, поверхность по пе­риферии отечна и гиперемирована.

Ребенок раннего возраста становится беспокойным, плохо сосет грудь или совсем от нее отказывается. У детей дошколь­ного и школьного возраста, особенно при вредных привычках, эрозированный или изъязвленный участок слизистой оболочки малоболезненен. Дети обращаются к врачу часто лишь при обо­стрении процесса, обусловленном вторичным инфицированием и воспалительной реакцией окружающей ткани, сопровождаю­щейся отеком, лимфаденитом и т. д.

При проведении дифференциальной диагностики травмати­ческих поражений и других хронических заболеваний слизис­той оболочки рта надо помнить о том, что декубитальные эро­зии и язвы наблюдаются только в участках, доступных прикусыванию, их никогда не бывает на дужках, в глубине переход­ных складок, в центральных участках спинки языка. Из анам­неза выясняется, что большинство детей практически здоровы, у некоторых выявляется эмоциональная неустойчивость.

Лечение при механических повреждениях сводится к обезболиванию, удалению травмирующего предмета, антисеп­тической обработке слизистой оболочки полости рта, а далее, при наличии показаний – наложению швов на рану.

Рекомендуется прием жидкой или полужидкой пищи. Пе­ред приемом пищи и проведением антисептической обработки необходимо обезболить слизистую оболочку полости рта 5—10% взвесью анестезина в персиковом или оливковом масле или анестетиком в виде геля.

Для антисептической обработки слизистой оболочки полости рта у детей используются: 0,5%, раствор перекиси водорода (2 сто­ловые ложки 3% раствора на полстакана воды), растворы фурацилина, калия перманганата 1:6000 (раствор бледно-розового цвета), настои лекарственных трав – ромашки, шалфея, зверобоя, свеже-заваренный чай. Энергичное протирание слизистой оболочки по­лости рта и применение прижигающих веществ не допустимы.

Эпителизацию и заживление раны можно ускорить аппли­кациями кератопластических средств – маслом шиповника, облепиховым, каротолином, солкосерил дентальной адгезивной пастой и др.

Значительные травматические повреждения слизистой обо­лочки полости рта с выраженными рубцами после заживления требуют диспансеризации ребенка для профилактики деформа­ций в растущих тканях жевательно-речевого аппарата. В неко­торых случаях, при рубцовых деформациях слизистой оболоч­ки щек, когда она ущемляется между верхним и нижним зуб­ными рядами, необходимо создать ортодонтический аппарат с вертикальными отростками, которые будут защищать слизис­тую оболочку щек.

Принципы лечения при хроническом механическом повреж­дении такие же, как при остром: аппликационное обезболива­ние, устранение травмирующего фактора, антисептическая об­работка слизистой оболочки полости рта, применение керато­пластических средств.

Преждевременно прорезавшиеся молочные зубы следует удалить, так как структура их неполноценна, они быстро сти­раются и, помимо травмы слизистой оболочки полости рта, мо­гут стать причиной одонтогенной инфекции.

При афтах новорожденных нужно в первую очередь нала­дить кормление ребенка: естественное через накладку при гру­бых сосках матери или искусственное через короткую соску из плотной резины, которая не вытягивается при сосании и не до­стигает эрозированной поверхности. Афты Беднара заживают очень медленно, в течение нескольких недель и даже месяцев.

У детей более старшего возраста необходимо сошлифовать острые края зубов, санировать полость рта. Марлевыми сал­фетками, пропитанными масляным кератопластическим средст­вом, покрывают соответствующую группу зубов, изолируя их от пораженной слизистой оболочки полости рта. Детям ранне­го возраста можно давать сосать указанные средства на не­большом тампоне, прошитом шелковой лигатурой и закреплен­ном на одежде ребенка. Но значительно лучше применить сол­косерил дентальную адгезивную пасту (“Солко Базель АГ”, Швейцария), отличающуюся хорошей адгезией и слабой рас­творимостью в ротовой жидкости.

Ребенку и его родителям необходимо разъяснить роль вредных привычек, а при необходимости — направить ребенка на консультацию к психоневрологу.

Химические повреждения. Возможно повреждение слизис­той оболочки при проведении стоматологических манипуляций врачом-стоматологом протравочным веществом, мышьяковис­той пастой, формалин-резорциновой смесью, эфиром, спиртом и др., либо в результате бытового, чаще несчастного случая.

При воздействии щелочными продуктами развивается колликвационный некроз. Слизистая оболочка становится студени­стой консистенции, без четкой демаркационной границы с ни­жележащими отделами слизистой. Вероятно, вторичное инфи­цирование сопровождается значительным отеком, воспалением тканей и резкой болью.

При повреждении кислотой развивается коагуляционный некроз – образование плотной коагуляционной пленки, плотно соединенной с подлежащими тканями. Клиническое течение бо­лее благоприятное, нежели при повреждении слизистой обо­лочки щелочью.

Химические повреждения наблюдаются у детей при слу­чайном проглатывании веществ бытовой химии и лекарствен­ных препаратов высокой концентрации: кислот, щелочей, уксу­са, нашатырного или другого спирта, перекиси водорода и т.д. В этом случае развиваются сочетанные обширные ожоги слизи­стой оболочки полости рта, глотки, пищевода, желудка.

Тяжесть химического поражения определяется видом, концентрацией препарата и его экспозицией. Слизистая обо­лочка становится резко гиперемированной, затем в течение не­скольких часов появляются участки некроза.

При неосложненном течении под такой пленкой происхо­дят параллельно рубцевание тканей и эпителизация дефекта. Местные клинические проявления сопровождаются интенсив­ной болью, затруднением глотания и приема пищи, ухудшени­ем общего состояния ребенка, повышением температуры тела.

Лечение. При химических ожогах в первые минуты и ча­сы лечение должно быть направлено на нейтрализацию химиче­ского агента 1—2% растворами натрия гидрокарбоната при ожогах кислотами, а при ожогах щелочами – 1% раствором хлористоводородной или лимонной кислоты.

При ожоге слизистой оболочки мышьяковистой пастой проводятся аппликации слизистой оболочки 5% раствором унитиола или пенициллина.

При ожогах глотки и пищевода ребенок должен быть гос­питализирован в ЛОР-отделение. Обширные повреждения сли­зистой оболочки полости рта требуют диспансеризации ребен­ка, коррекции рубцовых образований.

Для защиты поврежденного участка слизистой оболочки от вторичного инфицирования проводят обработку 1% водным раствором основного фуксина или метиленовой сини. При колликвационном некрозе — удаление некротизированных тканей растворами протеолитических ферментов и полоскания раство­рами антисептиков. Рекомендуются полоскания отваром зеле­ного чая, ромашки, шалфея. На стадии эпителизации применя­ются средства, ускоряющие эти процессы: желе солкосерила, лизоцим, масло облепихи, шиповника, каротолин и др.

Физическая травма возникает в случае превышения в не­сколько десятков раз биологической дозы. Такие повреждения возможны при внутриротовых физиотерапевтических процеду­рах: при коагуляции пульпы зуба, электрофорезе лекарствен­ных средств, а также криодеструкции и лазерном испарении мягких тканей полости рта. В результате возникает коагуляционный некроз.

Клинические особенности периода отторжения, а затем эпителизации зависят от индивидуальных свойств организма:

—  возраста и общего состояния;

—  количества ротовой жидкости и ее водородного показа­теля (рН);

—  напряженности местного и гуморального иммунитета;

—  гигиенического состояния полости рта;

— функциональной характеристики пломб и зубных проте­зов.

Тактика ведения больных такая же, как при кислотном не­крозе.

Термические повреждения. У детей они встречаются редко, но возможны при воздействии на слизистую оболочку полости рта высоких или низких температур. Поражается главным об­разом слизистая оболочка губ, кончика языка, переднего отде­ла твердого нёба.

В результате воздействия высоких температур слизистая оболочка становится отечной, гиперемированной, появляется сильная боль при дотрагивании. При тяжелом ожоге образуют­ся поверхностные внутриэпителиальные пузырьки, которые сразу же лопаются с образованием эрозий и язв. При осмотре в этом случае видны обрывки эпителия белого цвета на гиперемированном основании. Прием пищи и глотание затруднены в связи с болью. Возможно вторичное инфицирование поражен­ных участков.

После охлаждения на слизистой оболочке образуется уча­сток поверхностного некроза, происходят дистрофические изменения тканей, кровоизлияния. В течение 7-10 дней происхо­дит регенерация тканей.

Лечение ожога включает устранение раздражающих слизистую оболочку полости рта факторов, местное применение антисептических препаратов, обезболивающих средств, а также кератопластических средств для ускорения эпителизации.

Лечение обморожений включает применение проти­вовоспалительных препаратов (например, Мундизал-геля) и аппликационной анестезии. Назначение антисептиков излишне, так как в связи с отсутствием глубокого дефекта эпителия, нет условий для вторичного инфицирования.

Лучевые поражения полости рта. Радиационные поражения полости рта могут наблюдаться при лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой локализации, при облучении организма мас­сивными дозами радиации в случае аварий на атомных предпри­ятиях, а также при длительном воздействии относительно малых доз излучения на лиц, работающих с источниками радиации.

При лучевом лечении опухолей челюстно-лицевой локали­зации первые изменения возникают в слизистой оболочке и тканях десны. Больные ощущают жжение во рту, нарушается болевая и температурная чувствительность. В дальнейшем воз­можны катаральные и язвенно-некротические гингивостоматиты и быстро прогрессирующий пародонтит. Клинические про­явления лучевых поражений у детей такие же, как у взрослых.

При хроническом течении лучевой болезни указанные из­менения развиваются медленно, в течение 2—3 месяцев. Пери­од разрешения болезни растягивается на несколько лет.

Лечение включает применение препаратов, повышающих реактивность организма (витаминов B₆ и B₁₂, аевита, рутина, никотиновой кислоты), иммунокорригирующих средств (лейкинферон в виде мази местно, в свечах и для инъекций – для профилактики лучевых поражений), антисептических и керато­пластических препаратов.

В первом периоде заболевания необходимо предупредить дальнейшее развитие стоматита. Рекомендуются частые анти­септические полоскания, назначаются большие дозы витаминов А, В, С, Д. При показаниях санация полости рта проводится во втором периоде, металлические протезы не снимают, так как они предохраняют зубы от воздействия микроорганизмов. Съемными протезами пользоваться не рекомендуют.