Программа повышения квалификации «Стоматология общей практики»

Кариес зубов – это заболевание, выражающееся в деструк­ции и деминерализации твердых тканей зуба и происходящее при участии микроорганизмов.

Кариесом поражено практически все население планеты, что определяет не только его клиническое, но и социальное значение. Б России распространенность кариозного поражения в возрасте 17 лет составляет в зависимости от региона от 80 до 100%. По данным эпидемиологического обследования от 1985 года низкая распространенность отмечается в Тамбове и Тве­ри, средняя — в Москве, Санкт-Петербурге и Екатеринбурге, высокая – Хабаровске и Архангельске. Другие эпидемиологи­ческие исследования выявили существенное снижение распро­страненности кариеса в индустриально развитых странах.

Международная  классификация  болезней  выделяет  не­сколько форм кариеса: К. 02.Кариес зубов:

К. 02.0. Кариес эмали. Стадия “мелового пятна” (начальный кариес);

К. 02.1. Кариес дентина;

К. 02.2. Кариес цемента;

К. 02.3. Приостановившийся кариес;

К. 02.4. Одонтоклазия: детская меланодентия, меланодонтоклазия;

К. 02.8. Другой кариес зубов;

К. 02.9. Кариес зубов неуточненный.

В России принята следующая классификация кариеса:

• по глубине поражения: кариес в стадии пятна (мелового, пигментированного), поверхностный, средний, глубо­кий;
• по течению: быстротекущий, хронический, стабилизированный.

Широко известной является классификация кариеса зубов у детей по степени активности процесса, предложенная Т.Ф. Виноградовой (1972):

I — компенсированная форма;

II — субкомпенсированная форма;

III — декомпенсированная форма.

Ведущим этиологическим фактором является микрофлора полости рта, в частности Streptococus mutans (Keyers D.; Fitzgerder). В настоящее время выделяют несколько видов Streptococus mutans (Coykehdall, 1989). Эта группу бактерий об­ладает многообразием фенотипичных характеристик, в частно­сти толерантностью к кислотам, способностью продуцировать кислоту (Jason M., 1995).

Необходимо помнить, что при острых и подострых формах кариеса в полости господствует стрептококковая и стафилокок­ковая флора, при хронических – чаще смешанная, с возмож­ным присутствием анаэробов. В зависимости от глубины кари­озной полости может меняться видовой состав микрофлоры. При начальных и средних стадиях кариозного процесса обна­руживаются  микроорганизмы,  обладающие  кислотообразую-щим (стрептококки, лактобактерии актиномицеты) и протеолитическим (пептострептококки, бактероиды) свойствами. По ме­ре прогрессирования процесса флора становится более разно­образной. В глубокой кариозной полости встречаются стрепто­кокки в ассоциации с фузобактериями и спирохетами.

Кроме того, в зубном налете содержатся Streptococus san­guis, Streptococus salivarius, для которых характерно анаэроб­ное брожение. В этом процессе субстратом для бактерий в ос­новном являются углеводы, а для отдельных штаммов бактерий – аминокислоты. Ведущая роль в возникновении кариеса отво­дится сахарозе. Именно она вызывает самое быстрое снижение водородного показателя (рН) от 6 до 4 за несколько минут. Особенно интенсивно происходит процесс гликолиза при гипосаливации, ксеростомии и во время сна. Активность процесса брожения зависит от количества вовлекаемых углеводов. Так, прием 10 граммов сахара ведет к возрастанию молочной кисло­ты в слюне в 10-16 раз (Леонтьев В.К., 1978). Исследования по­казали, что при рН менее 6,2 слюна из перенасыщеной гидроксиапатитом становится недонасыщенной, следовательно, пре­вращается из минерализующей в деминерализующую жидкость. Возможно локальное изменение рН под зубным налетом до критического уровня, равного 4,5. Именно этот уровень водо­родного показателя приводит к растворению кристалла гидроксиапатита в наименее устойчивых участках эмали, кислоты проникают в подповерхностный слой эмали и вызывают его де­минерализацию. Микропространства между кристаллами уве­личиваются, что приводит к увеличению и усилению проницае­мости эмали зуба. В результате этого создаются идеальные ус­ловия для проникновения микроорганизмов в межпризменные пространства, то есть внутри эмали образуется конусовидный очаг поражения.

Процесс деминерализации эмали не всегда заканчивается образованием поверхностного кариеса, так как параллельно де­минерализации идет процесс реминерализации или восстанов­ления эмали зуба за счет постоянного поступления минераль­ных компонентов из ротовой жидкости. При равновесии про­цессов де- и реминерализации кариозного процесса в эмали зу­ба не возникает. При нарушении баланса, когда процессы де­минерализации преобладают, возникает кариес в стадии белого пятна, на этом процесс может не остановиться, а послужить отправной точкой образования кариозных полостей той или иной глубины.

Нужно отметить, что действие общих факторов осуществ­ляется, как правило, через действие местных, то есть диета, со­стояние органов и систем, экстремальные ситуации могут изме­нять состав и свойства ротовой жидкости, влиять на микрофло­ру зубного налета.

Следует выделить этиопатогенетические факторы, опреде­ляющие возникновение кариесогенной ситуации:

—  общие:

наследственная неполноценность обусловливающая пол­ноценность структуры и химический состав тканей зуба; соматические заболевания;

неполноценное питание (дефицит белков, витаминов); минеральный состав воды (недостаток макро- и микро­элементов);

невысокий социальный уровень; экстремальные воздействия (лучевое загрязнение, эмо­циональный стресс); низкий уровень стоматологической профилактики;

—  местные:

активность микрофлоры полости рта;

низкий уровень гигиены полости рта;

избыток углеводов в пище;

количество органических структур в эмали (ламеллы,

веретена);

сложная форма фиссур;

свойства ротовой жидкости:

• снижение реминерализирующего потенциала;
• буферная емкость;
• неспецифические и специфические фактора защиты. Схема возникновения кариозного поражения: низкий уро­вень гигиены полости рта + частое употребление углеводов→ уве­личение зубного налета → увеличение количества бактерий Streptococus mutans, Streptococus sanguis, синтез лактобактерии + превращение углеводов в полисахариды → образование зуб­ного налета → образование органических кислот → изменение рН под зубным налетом до 5,0-4,5 + снижение буферной емко­сти ротовой жидкости → растворение пелликулы зуба → деми­нерализация эмали по линиям Ретциуса → проникновение кис­лот в подповерхностный слой эмали → увеличение микропро­странств между кристаллами эмалевых призм → источник кислотообразования (микроорганизмы) переносится внутрь самой эмали → образование кариозной полости.

У детей быстрое развитие патологического процесса обус­ловлено структурой твердых тканей зуба и реактивностью ор­ганизма ребенка. Эмаль зуба сразу после его прорезывания не­достаточно минерализована. Она изначально созревает в обла­сти режущих краев и бугорков всех зубов, поэтому кариозный процесс возникает именно в незрелой эмали фиссур и пришеечной области, которые являются зонами риска.

Быстрое созревание эмали зубов происходит в области ре­жущих краев и бугорков в течение 4-6 месяцев после их проре­зывания. Особенно высока его интенсивность в первые дни и недели после прорезывания зуба. Эмаль режущего края резцов и клыков созревает в 2 раза быстрее, чем в пришеечной облас­ти. Темп созревания эмали фиссур зубов более медленный и во многом зависит от степени омывания зубов слюной и закрытия фиссур налетом. Во всех случаях полное созревание фиссур премоляров и моляров колеблется в сроки до 2 лет.

Из различных групп зубов наиболее подвержены кариесу моляры, по-видимому, благодаря их глубоким фиссурам и дорзальному положению в полости рта, где создаются благоприят­ные условия для задержки остатков пищи. Особенно восприим­чивы к кариесу первые постоянные моляры и пришеечная часть молочных резцов, минерализация которых начинается с первых дней жизни ребенка. Новорожденный приспосабливается к но­вым условиям жизни, обменные процессы у него весьма лабиль­ны и легко нарушаются. Ребенок в первые месяцы теряет пас­сивный иммунитет и нередко болеет. Все это, вероятно, снижа­ет резистентность эмали зубов к кариесу. Относительная невос­приимчивость к кариесу имеется у передних зубов нижней че­люсти благодаря постоянному омыванию их слюной.

Кариес молочных зубов начинается у детей с 1,5-2-летне­го возраста, а постоянных зубов – с 6—7 лет, то есть вскоре по­сле прорезывания. Кариес в молочном прикусе большей частью поражает симметричные зубы справа и слева. Эта же тенден­ция, но в меньшей степени, наблюдается и в постоянном при­кусе.

У детей пришеечная область поражается при циркулярном кариесе молочных и, реже, постоянных зубов. Меловые пятна в этой области появляются также на постоянных зубах. Кон­тактная поверхность является излюбленной при кариесе молоч­ных зубов у детей от четырёх лет, особенно часто эта поверх­ность поражается у первых временных моляров. Жевательная поверхность наиболее часто поражается у вторых молочных и всех постоянных моляров. Поражение вестибулярной поверх­ности молочных зубов наблюдается у детей до двух лет с ин­тенсивным течением кариеса. Язычная поверхность зубов пора­жается очень редко, при атипичном течении кариеса (напри­мер, у детей с заболеваниями ЦНС).

Количество пораженных кариесом зубов и количество ка­риозных полостей, их локализация, выявленные при обследова­нии, прирост интенсивности кариеса рассматриваются как симптомы кариеса, позволяющие на их основе определять сте­пень активности патологического процесса.

Компенсированная форма кариеса характеризуется малым количеством пораженных кариесом зубов, количество кариоз­ных полостей практически не превышает числа пораженных зу­бов. Кариозные полости у детей с I степенью активности кари­еса располагаются в “типичных” зонах зуба, имеют малое вход­ное отверстие, пигментированные, края их сглаженные, пато­логический дентин сухой, плотный при зондировании. После механической обработки полости дно и стенки хотя и пигмен­тированные, но плотные. Пигментированная фиссура часто да­же не поддается раскрытию. Меловые пятна отсутствуют. На рентгенограмме деструктивные процессы в нелеченных зубах имеют выраженные признаки ограничения патологического процесса. Гигиенический индекс низкий даже у детей, нерегу­лярно ухаживающих за полостью рта. Зубы чистые, блестящие.

Декомпенсированная форма характеризуется высокой актив­ностью патологического процесса: наряду с поражением большо­го количества зубов наблюдается сильное разрушение каждого зуба, велик показатель прироста интенсивности кариеса.

Кариозная полость у детей с III степенью активности бу­дет иметь острые края, обилие мягкого и светлого дентина, стенки полости даже после механической обработки будут ос­таваться податливыми, а после раскрытия пигментированных фиссур обнаруживаются кариозные полости. При исследова­нии старых пломб очень часто можно обнаружить их дефекты и рецидивы кариеса.

Субкомпенсированная форма кариеса занимает срединное положение по основным клиническим показателям, характери­зующим рассматриваемую патологию.

По течению различают кариес медленнотекущий, быстро­текущий и стабилизированный. Медленное течение кариеса у детей наблюдается сравнительно редко: кариозный дентин при этом коричневого цвета, сухой, удаляется экскаватором с тру­дом. Плотный дентин на дне кариозной полости тоже пигмен­тирован. У дошкольников и школьников бывает и промежуточ­ный характер течения, когда умеренно выражены и декальци­нация, и пигментация кариозных тканей.

Особенностями клинического течения кариеса у детей явля­ются циркулярная и плоскостная его формы. Циркулярный кари­ес характеризуется локализацией патологического процесса в области шейки зуба. Эта форма кариеса чаще поражает молоч­ные зубы, но встречается также у детей на постоянных зубах.

Циркулярная форма кариеса встречается у предрасполо­женных к кариесу детей грудного и раннего возраста в прише-ечной области резцов (чаще верхних), реже – клыков. Вскоре после прорезывания образуются кариозные полости, циркулярно распространяющиеся по шейке зуба, что к 2-3 годам жизни ребенка может привести к отлому коронок. Возникновение циркулярного кариеса объясняется тем, что участки эмали, об­разованные в антенатальном периоде, более устойчивы к деми­нерализации по сравнению с эмалью пришеечной области мо­лочных зубов, которая даже у доношенных детей формируется после рождения.

Для циркулярного кариеса характерно быстрое распрост­ранение процесса в сторону пульпы, однако острые пульпиты встречаются редко. Наблюдаются случаи обнажения пульпы во время отлома коронки. Чаще дети обращаются с явлениями обострения хронического периодонтита. Гибель пульпы и раз­витие хронического периодонтита проходят бессимптомно.

Т.Ф.. Виноградова (1978) объясняет отсутствие защитной воспалительной реакции пониженной сопротивляемостью орга­низма. Она же описывает случаи, когда при циркулярном кари­есе за счет заместительного дентина происходит изоляция кор­невой пульпы от коронковой. Корневая пульпа продолжает су­ществовать, сохраняя интактным периодонт, в то время как ко­ронка зуба отсутствует.

Вход в корневой канал замурован плотным пигментирован­ным дентином. Такие корни с живой пульпой длительное вре­мя продолжают служить ребенку. Учитывая это, считает Т.Ф. Виноградова, во время осмотра полости рта следует проявлять осторожность при зондировании зубов, пораженных циркуляр­ным кариесом.

Другой особенностью клинического течения кариеса у де­тей является его плоскостная форма, когда деминерализация тканей быстрее распространяется по поверхности зуба, чем в глубину. При этом из составляющих кариозной полости выра­жено дно, а стенки ее либо отсутствуют, либо очень невелики. Эта форма кариеса поражает жевательные поверхности молоч­ных моляров и вестибулярные и контактные поверхности рез­цов и клыков.

Как указано выше, кариес подразделяется в зависимости от глубины поражения и по своему течению.

Кариес в стадии пятна. Жалобы пациента на эстетичес­кий дефект и повышенную чувствительность от химических и термических раздражителей. При данной форме кариесе имеет­ся меловое пятно на поверхности эмали зуба. При этом отсут­ствует дефект твердых тканей зуба. Пигментированные корич­невые пятна характеризуют стадию стабилизации кариозного процесса. Пигментированные пятна протекают бессимптомно. Кроме эстетического дефекта жалоб пациенты не предъявляют.

Представляют интерес данные Р.Г. Синицина (1970), объяс­няющие причину пигментации кариозной полости. Им установ­лена возможность накопления в эмали и дентине тирозина и его превращение в пигмент – меланин. Этот процесс происхо­дит при, видимо неповрежденном наружном слое эмали, хотя замечено, что в центре пятна имеет место понижение микро­твердости и увеличение проницаемости, в частности, для ра­диоактивного кальция.

Кариес в стадии пятна наблюдается у детей любого возра­ста. У детей раннего возраста в первую очередь поражаются верхние резцы, позднее — первые моляры, клыки и др. зубы. В постоянных зубах меловые пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов, первых постоянных моляров, а у детей 12—15 лет — и в области шеек клыков, премоляров, ре­же — вторых моляров.

Пигментированные кариозные пятна наблюдаются у детей значительно реже меловых и типичны лишь для передних поверхностей первых постоянных моляров. Эта поверхность ста­новится доступной для осмотра после удаления или выпадения вторых молочных моляров. Необходимо использовать время до прорезывания вторых премоляров, чтобы выявить начальный кариес этой локализации и провести необходимые лечебные ме­роприятия.

Поверхностный кариес. Для него характерно возникнове­ние кратковременной боли от химических раздражителей (слад­кого, соленого, кислого). Возможно также появление кратко­временной боли от воздействия температурных раздражителей, чаще при локализации дефекта у шейки зуба, в участке с наи­более тонким слоем эмали, а также при чистке зубов жесткой щеткой.

При осмотре зуба на участке поражения обнаруживается неглубокий дефект в пределах эмали. Он определяется при зон­дировании поверхности зуба по наличию шероховатости эмали. Нередко шероховатость выявляется в центре обширного белого или пигментированного пятна. При локализации кариозной по­лости на контактной поверхности зуба имеет место застревание пищи и воспаление межзубного сосочка — отек, гиперемия, кровоточивость при прикосновении.

Значительные затруднения возникают при диагностике по­верхностного кариеса в области естественных фиссур. В таких случаях допускается динамическое наблюдение – повторные осмотры через 3-6 месяцев. При трансиллюминации всегда вы­является дефект эмали, даже “скрытый”. На фоне яркого све­чения интактных тканей зуба при этом отчетливо видна тень, соответствующая дефекту эмали. При электроодонтометрии от­клонений от нормы не обнаруживается (норма 2-6 мкА). Де­фект, локализованный на контактной поверхности зуба, опре­деляется рентгенографически.

Средний кариес. При нем больные могут не предъявлять жалоб, но иногда боль возникает от воздействия механических, химических, температурных раздражителей, которые быстро проходят после устранения раздражающего агента.

При этой форме кариозного процесса целостность эмалево-дентинного соединения нарушается, однако над полостью зуба сохраняется достаточно толстый слой неизмененного ден­тина. При осмотре зуба обнаруживают кариозную полость средней глубины, заполненную пигментированным размягчен­ным дентином, что определяется при зондировании. При нали­чии размягченного дентина в фиссуре зонд задерживается, за­стревает в ней. При хроническом течении кариеса зондирова­ние выявляет плотное дно и стенки полости, широкое входное отверстие. При остротекущей форме среднего кариеса – оби­лие размягченного дентина на стенках и дне полости, подры­тые, острые и хрупкие края.

Зондирование болезненно по эмалево-дентинному соедине­нию. Пульпа зуба реагирует на силу тока в 2-6 мкА.

Средний кариес — наиболее часто клинически наблюдае­мая форма кариеса у детей. Дифференцировать его следует с глубоким, а также с осложненными формами кариеса (хрони­ческими формами пульпита и периодонтита). Если во время зондирования и препарирования определяется чувствитель­ность по эмалево-дентинной границе, а дно кариозной полости плотное и безболезненное, то можно с уверенностью ставить диагноз “средний кариес”.

Глубокий кариес. Больные жалуются на кратковременные боли от механических, химических и температурных раздражи­телей, быстро проходящие после устранения раздражителя.

При осмотре зуба обнаруживается глубокая кариозная по­лость с нависающими краями эмали, заполненная размягчен­ным и пигментированным дентином. Зондирование дна полости болезненно. Пульпа зуба реагирует на нормальную силу тока 2-6 мкА, но может быть снижение возбудимости до 10-12 мкА.

Боль возникает от химических и температурных раздражите­лей, но, как правило, быстро успокаивается после прекраще­ния действия раздражителей. Если кариозная полость распо­ложена так, что из нее трудно удаляются и вымываются пище­вые остатки, зуб может болеть более продолжительное время, пока эти раздражители не будут удалены. Перкуссия зуба без­болезненна.

Кариозный процесс может по течения быть разделен на хронический и быстротекущий. При постановке диагноза быс­тротекущего кариеса ориентируются на следующие клиничес­кие критерии: имеется 5—6 кариозных полостей в одинаковой стадии развития; полости пришеечные, кратерообразной фор­мы, поражающие иммунные зоны; отмечается ломкость, меловидный цвет краев эмали; болезненность, связанная с отсутст­вием зон прозрачного и заместитительного дентина. И все же, как правило, течение кариеса имеет хронический характер.

Клинический диагноз “глубокий кариес”, как показывает практика, оправдан для постоянных зубов. В отношении молоч­ных зубов этот диагноз должен ставиться с осторожностью, главным образом у старших дошкольников и при медленном развитии процесса. При активном течении кариеса у детей в возрасте от года до трёх лет заместительный дентин практиче­ски не образуется. Дентин дна кариозной полости глубоко ин­фицирован, имеются изменения в пульпе, характерные для раз­вивающихся форм хронического пульпита или некроза пульпы даже при полном отсутствии жалоб ребенка в день посещения врача или в анамнезе.

Кроме указанных выше клинических методов диагностики, в клинике широко применяются такие инструментальные мето­ды, как рентгенологический, определения электропроводности твердых тканей и исследование оптических свойств тканей ла­зерным излучением и др. (см. раздел 2).

Кариес в стадии мелового пятна дифференцируют с гипо­плазией эмали путем витального окрашивания пораженных уча­стков метиленовым-синим или другими красителями. Участки, пораженные кариозным процессом, прокрашиваются, а в слу­чае гипоплазии окрашивания не происходит.

Поверхностный кариес дифференцируется с начальным ка­риесом. В отличие от начального, при котором видно пятно, а целостность поверхности эмали не нарушена, для поверхност­ного кариеса типично образование дефекта эмали.

Необходимо также проводить дифференциальную диагно­стику с эрозией эмали. В отличие от поверхностного кариеса, эрозия эмали имеет форму овала, длинный диаметр которой расположен поперечно, на наиболее выпуклой части вестибу­лярной поверхности коронки. Дно эрозии гладкое, блестящее, плотное. Границы дефекта белесоватые, имеют тенденцию к распространению вширь, а не вглубь, как при кариесе. Эрозия чаще наблюдается у людей среднего возраста, одновременно поражая несколько зубов, обычно иммунных к кариесу. Неред­ко процесс захватывает и симметричные зубы. Из анамнеза вы­является чрезмерное употребление цитрусовых, соков и фрук­тов, кислой пищи.

Поверхностный кариес дифференцируют с гипоплазией эмали, при которой поверхность зуба гладкая, плотная, дефек­ты локализуются на разных уровнях симметричных зубов, а не на характерных для кариеса поверхностях коронок зубов.

Эрозивная форма эндемического флюороза, как и поверх­ностный кариес, характеризуется дефектом в пределах эмали. Различия дефектов очевидны. При флюорозе они локализуют­ся, как правило, на вестибулярных поверхностях передних зу­бов, иммунных к кариесу. Эрозии, расположенные хаотично на фоне неизмененной (пятнистой) эмали, отличаются строгой симметричностью поражения, которое не сочетается с кариесом. Для таких зубов несвойственна гиперэстезия. Поскольку эрозивная форма эндемического флюороза формируется при употреблении воды с высоким содержанием фтора (более 3 мг/л), то и признаки флюороза наблюдаются у большинства жителей региона (Овруцкий Г.Д., 1986).

Средний кариес дифференцируют с клиновидным дефек­том, локализующимся у шейки зуба, имеющим плотные глад­кие стенки и характерную форму клина, протекающим бессимп­томно; с хроническим верхушечным периодонтитом, который может протекать также бессимптомно, как и средний кариес. При этом отсутствуют боль при зондировании по эмалево-дентинной границе и реакция на температурные и химические раз­дражители. Препарирование кариозной полости при среднем кариесе болезненно, а при периодонтите нет, так как пульпа некротизирована. Пульпа зуба при среднем кариесе реагирует на ток силой 2-6 мкА, а при периодонтите – только на ток си­лой более 100 мкА. Рентгенологически при хроническом верху­шечном периодонтите обнаруживается равномерное расшире­ние периодонтальной щели, деструктивные изменения костной ткани в области проекции верхушки корня.

Дифференциальная диагностика в случае глубокого карие­са проводится со средним кариесом, для которого характерна менее глубокая кариозная полость, располагающаяся в преде­лах собственно дентина. Дно и стенки полости плотные, зонди­рование болезненно по эмалево-дентинному соединению, тогда как при глубоком кариесе полость распространяется в около-пульпарный дентин, зондирование дна болезненно, температур­ные раздражители вызывают быстро проходящую боль.

Глубокий кариес необходимо отличать от острого очагово­го пульпита, для которого характерны острые самопроизволь­ные приступообразные боли, усиливающиеся вечером и ночью. Зондирование дна кариозной полости болезненно в одной точ­ке, чаще в области проекции очага воспаления пульпы. При глу­боком кариесе зондирование дна кариозной полости равномер­но болезненно по всей поверхности околопульпарного дентина, самопроизвольные и приступообразные боли отсутствуют.

Следует также проводить дифференциальную диагностику с хроническим фиброзным пульпитом, для которого характер­но наличие глубокой кариозной полости, заполненной размяг­ченным дентином. При зондировании дна кариозной полости можно обнаружить сообщение с полостью зуба, зондирование данного участка вызывает сильную боль, пульпа кровоточит, отмечается снижение возбудимости пульпы, которая начинает реагировать на силу тока от 25 до 40 мкА. При глубоком кари­есе зондирование болезненно по всему дну, пульпа зуба реаги­рует на ток силой 2-12 мкА.

С целью дифференциальной диагностики глубокого карие­са с хроническими формами пульпита и периодонтита в молоч­ных зубах размягченный дентин следует полностью удалить экскаватором. Если при этом вскроется полость зуба, то уточ­нить диагноз легко: наличие чувствительной или болезненной при зондировании, красной точки на дне кариозной полости указывает на бессимптомно протекающий хронический фиброз­ный пульпит.

Некротизированная коронковая пульпа (сообщение кари­озной полости с полостью зуба будет серого цвета и безболез­ненное при зондировании) — признак хронического гангреноз­ного пульпита или хронического периодонтита. Если после уда­ления размягченного дентина дно плотное, светлое или слегка пигментировано, можно ставить диагноз “глубокий кариес”. При хорошем контакте с ребенком удается установить и типич­ную для этой формы кариеса кратковременную боль от холод­ного, болезненность при зондировании и препарировании в об­ласти дна кариозной полости.

У маленьких плачущих детей при глубокой полости иногда с целью уточнения диагноза полезно применить лечебно-диа­гностическую повязку из густо замешанной цинкоксидэвгеноловой пасты.

При кариесе в пульпе зуба происходят изменения, выра­женность которых зависит от глубины поражения твердых тка­ней зуба. При кариесе в стадии пятна и поверхностном карие­се заметных изменений в пульпе не обнаруживается. При сред­нем кариесе имеют место реактивные и дистрофические изме­нения в пульпе зуба, усиливающиеся при глубоком кариесе.

Дистрофические изменения выражаются в виде пикноза ядер одонтобластов, атрофии, дезорганизации и вакуолизации слоя одонтобластов, ретикулярной атрофии и кистозного пре­вращения пульпы, отложения в пульпе петрификатов и др.

Реактивные изменения характеризуются образованием за­местительного (иррегулярного) дентина непосредственно под кариозной полостью. Регулярность его строения и скорость об­разования зависят от активности патологического процесса, скорости формирования полости, ее локализации на поверхно­сти зуба, стадии развития зуба, возраста ребенка, состояния защитных сил его организма и др.

При активном течении кариеса не только нет или почти нет заместительного дентина, но и слабо выражено защитное склерозирование в дентине дна кариозной полости. Дентинные канальцы остаются широкими, цитоплазматические отростки одонтобластов разрушаются, канальцы заполняются смешан­ной бактериальной флорой. Поэтому необратимые изменения в пульпе молочных зубов нередко наступают и при неглубоких кариозных полостях.

У детей раннего возраста кариес в большинстве случаев протекает очень активно. Однако эти дети еще не умеют лока­лизовать свои ощущения и выражать их, поэтому при профи­лактическом осмотре стоматологом чаще выявляется уже сред­ний кариес.

При постановке диагноза необходимо учитывать анатоми­ческие особенности зубов. Молочные зубы имеют меньший раз­мер, чем постоянные, слой их эмали тоньше. При определении глубины кариозной полости (близости пульпы) надо учитывать групповую принадлежность зубов, их величину, возраст ребен­ка, локализацию полости. Например, на контактной поверхно­сти нижних резцов у детей 2-3 лет полость глубиной 1 мм яв­ляется глубокой, а у школьников 12-15 лет кариозная полость на жевательной поверхности моляров глубиной 3-3,5 мм счита­ется средней.

В период, когда в молочном зубе началась физиологичес­кая резорбция корней, в пульпе происходят изменения инволютивного характера и она утрачивает способность к реактив­ным и защитным функциям, вследствие чего не формируется заместительный дентин. В период выраженной резорбции кор­ней эти изменения усугубляются: пульпа приобретает функ­ции резорбционного органа, дентин со стороны пульпы тоже резорбирует. Кариозные очаги в период выраженной резорб­ции корней редко сопровождаются болью от кислого, сладко­го, соленого. После препарирования полости стенки ее про­должают оставаться податливыми при зондировании и при средней глубине поражения тканей может вскрыться полость зуба.

При обследовании ребенка необходимо осмотреть и паль­пировать окружающие зуб ткани для выявления даже незначи­тельной гиперемии и отечности переходной складки, наличия свищей. При бессимптомно протекающем периодонтите во вре­мя пальпации иногда выявляются изменения костной ткани (ре­зорбция, выбухание) в области проекции корней зуба, нередко увеличены лимфатические узлы.

Прежде чем проводить зондирование кариозной полости, необходимо экскаватором убрать из нее остатки пищи и раз­мягченный дентин.

Лечение. Лечение кариеса слагается из мероприятий об­щего и местного характера (табл. 7.1).

Таблица 7.1 Схема-перечень мероприятий при лечении кариеса

Консервативное лечение	Оперативное лечение
Комплексное обследование Реминерализующая терапия (проводится курсом) Выявление и лечение хронических заболеваний Местное применение препаратов фтора Герметизация фиссур Воздействие антисептическими растворами с образованием защитной пленки Подбор диеты Обучение гигиене полости рта Сошлифовывание краев кариозной полости Назначение средств, повышающих кариесрезистнестность	Психологическая и медикаментозная подготовка ребенка к лечению Обезболивание Раскрытие, расширение кариозной полости Некротомия Формирование кариозной полости Медикаментозная обработка кариозной полости Наложение изолирующей подкладки Наложение постоянной пломбы Шлифование и полирование пломбы

Важной составной частью лечения кариеса является стро­гое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которого – не допустить образования и длительного существования зуб­ного налета на месте бывшего участка деминерализации. Кро­ме того, необходимо убедить пациента следить за характером питания, уменьшить употребление углеводов и исключить их в промежутках между приемами пищи.

Консервативное лечение. Белое или светло-коричневое пятно является проявлением прогрессирующей деминерализа­ции эмали. Подобные изменения могут исчезать за счет поступ­ления минеральных компонентов из ротовой жидкости в очаг деминерализации эмали, то есть в процессе реминерализации эмали. Реминерализация возможна только при определенной степени поражения зубных тканей. Предел поражения опреде­ляется сохранностью белковой матрицы. Если белковая матри­ца сохранена, то в силу присущих ей свойств она способна со­единяться с ионами кальция и фосфора. В дальнейшем на ней образуются кристаллы гидроксиапатита.

При начальном, в стадии пятна, кариесе (частичной деми­нерализации) образуются свободные микропространства, но сохраняется белковая матрица, способная к реминерализации. Реминерализирующую терапию кариеса зубов осуществляют различными методами, в результате чего происходит восста­новление поверхностного слоя пораженной эмали.

Клинические и экспериментальные исследования доказали низкую эффективность реминерализирующей терапии при ка­риесе в стадии пигментированного пятна. Как правило, такие поражения протекают длительно и могут превращаться в кари­озные полости с нарушением дентиноэмалевого соединения че­рез несколько лет. При незначительных очагах пигментации эмали зуба проводится динамическое наблюдение. При наличии обширного участка пигментации можно проводить препариро­вание твердых тканей зуба и пломбирование, не дожидаясь об­разования полости. В большинстве случаев показано сошлифовывание пигментированного участка с последующим проведени­ем реминерализующей терапии.

Аппликации реминерализующих растворов, в состав кото­рых входят различные макро- и микроэлементы:

—  10% раствор глюконата кальция;

—  2-3% раствор ремодента (состав: кальция — 4,35 %, маг­ния — 0,15 %, фосфора – 1,35 %, калия — 0,2 %, натрия — 16%, хлора — 30 %, органических веществ – 44 %, микроэле­ментов – 4 %);

—  0,2% раствор фторида натрия (NaF).

Компоненты реминерализующих смесей в ионизированной форме входят в состав гидроксифторапатита эмали и способст­вуют ее восстановлению и укреплению.

Реминерализацию эмали проводят двумя способами: с по­мощью аппликаций, а также электро- и фонофореза. Непосред­ственно перед аппликацией ребенок должен почистить зубы щеткой. Затем зубы изолируют от слюны ватными валиками, об­рабатывают 0,5% раствором перекиси водорода и высушивают струей воздуха. Желательно использовать слюноотсос. Тампон с реминерализующей жидкостью (10 % раствор глюконата каль­ция) на 15-20 минут накладывается на зубы и каждые 5-6 минут пипеткой добавляется новая порция раствора. При работе без слюноотсоса тампоны заменяются свежими через 4-5 минут. При этом повторяют изоляцию зубов от слюны и высушивание их, что увеличивает затраты времени на каждую процедуру.

Облегчает проведение реминерализующей терапии исполь­зование индивидуальных восковых шаблонов, с помощью кото­рых удерживаются тампоны с реминерализующей жидкостью и происходит их изоляция от слюны. После третьей процедуры дополнительно проводят аппликацию 0,2 % раствором NaF в течение 2-3 минут.

Наличие фтора способствует обратному введению кальция и фосфатов в эмаль. Фтор активно связывается с фосфатом кальция с образованием фторапатита — очень прочного соеди­нения, которое не смывается ни напитками, ни едой, ни зубной щеткой. Единственный путь его разложения — кислотное рас­творение (критическим является снижение рН до 4,0). Кариесостатическое действие фтора проявляется именно при наличии его в окружающей зуб жидкости, а не в самой кристаллической решетке эмали. Чем больше фтора в слюне, тем лучше и скорее будет проходить реминерализация. После процедуры нужно в течение 2-3 часов воздерживаться от приема пищи.

Реминерализация растворами глюконата кальция и фто­рида натрия проводится 15-20 раз, а при тяжелых поражениях — до 30 раз, ежедневно или через день.

Противокариозное действие ремодента связано с замеще­нием вакантных мест кальция и фосфата в кристаллах гидроксиапатита и образованием новых кристаллов: при контакте с эмалью зубов неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, что ведет к благопри­ятному изменению биофизических свойств эмали – проницае­мости и растворимости в кислотах. Неорганические компонен­ты ремодента активно проникают в патологичекий очаг эмали, способствуя восстановлению ее структуры. Аппликации раство­ром ремодента проводят 2 раза в неделю по описанной выше методике. Курс лечения составляет 10-30 процедур, в зависимо­сти от интенсивности деминерализации.

Соединения фтора нормализуют минеральный и белковый обмен, что создает благоприятные условия для минерализации твердых тканей зуба.

Фторсодержащий лак представляет собой препарат, созданный на основе природных смол с добавлением в них фтора, ионы которого способны в течение суток прони­кать в эмаль зубов в условиях влажной среды полости рта. Это вязкая паста янтарно-коричневого цвета с хвойным запахом, слегка сладковатого вкуса, хорошо растворяется в этиловом спирте, эфире, но не растворяется в воде, имеет водородный показатель, равный 5,25. В состав фторлака входят (из расчета на 100 г): натрия хлорид (5 г), бальзам пихтовый (40 г), шеллак (19 г), хлороформ (12 г) и спирт этиловый (24 г).

Наносят лак на предварительно очищенный от налета и высушенный зуб кисточкой или ватным тампоном в виде тон­кой пленки. Высыхая на зубе, лак образует матовую пленку светло-желтого цвета, которая удерживается на поверхности зубов около суток при отсутствии грубых механических воздей­ствий. Поверхностный слой эмали насыщается ионами фтора, что способствует образованию фторапатита. В течение трех ча­сов после покрытия зубов фторлаком рекомендуется воздер­жаться от приема пищи. Лучше покрывать зубы лаком в вечер­ние часы после ужина. Рекомендуется трехкратное покрытие зубов с интервалом 1-2 дня. Покрывать зубы лаком следует в зависимости от активности кариозного процесса: при первой степени – 2 раза в год, при второй – 4, при третьей – от 6 до 12 раз в год.

Фторирующий лак “Белак-F” применяется следующим об­разом. После удаления зубного налета поверхность зубов про­тирается ватным тампоном, зубы изолируются при помощи ват­ных валиков, высушиваются воздухом. Затем с помощью ватно­го шарика или кисточки лак наносится на поверхность зубов, пленка сушится потоком воздуха 2-3 минуты. Чтобы избежать преждевременного удаления пленки, рекомендуется в течение 12 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Удаля­ется пленка зубной щеткой. “Белак F” применяют курсом до 4 аппликаций с интервалом 3 дня.

Фтористый лак “Бифлуорид 12” содержит фториды на­трия и кальция. Благодаря своей прозрачности, он особенно пригоден для локального фторирования. Применение его ана­логично фторлаку.

Помимо фторлака, для лечения начального кариеса приме­няются фторсодержащие гели. Они, как гели, так и лаки, постепенно вытесняют местное использование растворов фто­ридов, поскольку обладают рядом преимуществ. Во-первых, благодаря своей вязкой консистенции они лучше удерживают фториды на поверхности зуба. Кроме того, гели можно нано­сить, используя стандартные или индивидуальные каппы, одно­временно на все зубы (для профилактики кариеса или при ле­чении множественного кариеса или гипоплазии эмали) за одну процедуру, что значительно сокращает время ее проведения.

При работе фторсодержащими гелями следует соблюдать меры, позволяющие минимизировать проглатывание пациента­ми геля: во время аппликации использовать слюноотсос; огра­ничивать количество геля, помещаемого в каждую индивиду­альную каппу, 5-10 каплями; во время процедуры пациент дол­жен сидеть прямо, наклонив голову вперед.

Фторсодержащие гели лучше накладывать с помощью оттискных ложек, покрытых пористой резиной. Продолжитель­ность аппликации не должна превышать 4 мин. После процеду­ры пациентам рекомендуется воздерживаться от еды, полоска­ния и питья в течение 30 минут. Аппликации фторсодержащих гелей рекомендуется проводить два раза в год при I степени ак­тивности кариеса, четыре раза в год – при II степени и от 6 до 12 раз в год при III степени.

Известны также различные по наименованию и составу ге­ли: Флюокаль, Флюоридин №5, Флюор, Орал Би Флюор, Элмекс, Белагель Са/Р, F и др.

Перед применением реминерализующего геля Белагель Са/Р обрабатываемую поверхность зуба следует очистить от мягкого налета и высушить. Затем нанести гель тонким равно­мерным слоем. Подсушить образовавшуюся пленку потоком воздуха в течение 3 — 5 минут. Чтобы избежать преждевремен­ного удаления пленки, рекомендуется в течение 12 часов не принимать твердую пищу и не чистить зубы. Удаляют пленку зубной щеткой.

Фтористые гели, содержащие в своем составе нейтральный натриевый гель (5000 ррm) и фторид олова (1000 ррm), могут быть использованы детьми старше 8 лет самостоятельно в до­машних условиях (Элмекс, Флюор, Белагель Са/Р, F).

Следует отметить, что в ряде случаев традиционное лече­ние кариеса зубов, основанное на пломбировании зубов, оказы­вается недостаточно эффективным. Пациентам с быстротеку­щей формой деминерализации эмали необходима комплексная терапия, включающая проведение патогенетического и симпто­матического лечения. Исходя из современного представления о причине возникновения кариеса зубов, его предупреждение и лечение может быть осуществлено комплексом мер, направлен­ных, с одной стороны, на устранение кариесогенной ситуации в полости рта, а с другой – на повышение резистентности твер­дых тканей зуба и организма в целом.

Общая патогенетическая терапия кариеса заключается в регуляции неспецифической резистентности организма, стиму­ляции деятельности слюнных желез и поддержании определен­ного уровня минеральных веществ и микроэлементов в тканях и средах, а также направлена на повышение устойчивости ор­ганизма к воздействию неблагоприятных факторов окружаю­щей (природной, производственной и бытовой) среды.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что быс­тротекущая форма деминерализации эмали в большинстве слу­чаев наблюдается у больных с выраженным угнетением неспе­цифической резистентности организма. Именно у этих больных пломбирование кариозных полостей часто оказывается недо­статочно эффективным. Им показана комплексная терапия, включающая стимуляцию защитных сил организма.

С этой целью применяют витамины, дефицит которых от­ражается на естественной сопротивляемости организма. Опре­деленная роль в поднятии иммунного тонуса организма отво­дится диетотерапии. Могут быть использованы физио- и бальнеотерапия, а также другие пути закаливания организма.

Корме того могут быть использованы препараты, стимули­рующие функцию центральной нервной системы — адаптогены: женьшень, золотой корень, левзея, аралия, элеутерококк. По данным И.К.Луцкой (1991), прием внутрь элеутерококка по 40 капель 2 раза в день, в течение 5 суток, вызывает уменьшение кариеса на 21,6%, что позволило рекомендовать нетрадицион­ные методы лечения в практику терапевтической стоматологии.

При лечении кариеса, наряду с аскорбиновой кислотой (0,1-0,2 г в день) и витамина B₆ (0,05-0,1 г в день), уместно на­значать витамины А и Е в масле, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен, дефицит которых может привести к пони­жению устойчивости зубов к кариесу.

Для восполнения дефицита минеральных веществ пациен­там назначаются препараты кальция (глюконат, глицерофос­фат, лактат и пантогенат кальция – по 0,5 г 3 раза в день, курс лечения 1-2 месяца, в год проводится 2-3 курса); фтора (фто­рид, флюорат натрия – по 1 мг 2 раза в день, курс лечения 2-3 месяца); фосфора (фитин по 0,25 г 3 раза в день, курс лече­ния 1-1,5 месяца, в год проводится 2 курса лечения).

Кроме того, большое значение в обмене кальция и фосфо­ра и их усвоении организмом играют микроэлементы. Сбалан­сированный комплекс микро- и макроэлементов с витаминами представлен в препаратах Кальцинова и Гравинова. Последний на­значается беременным женщинам. Курс и доза этих препаратов определяется в зависимости от возраста и лечебных или профи­лактических процедур.

Для восстановления кислотно-щелочного баланса и мик­робного ландшафта в полости рта назначаются гиперсаливанты (Ю.М. Максимовский, 1981): мать-и-мачеха, тысячелистник, термопсис. Травы принимаются в виде теплых настоев по 30 мл 4-5 раз в день, курс лечения 1-2 месяца.

Не менее важную роль в этиопатогенетическом лечении и профилактике кариеса играет диета и полноценное питание. В рацион должны входить 105-120 г в день белка (из них живот­ного происхождения 60%), 100 г жиров (из них растительного происхождения 20%), 400 г углеводов. Общая калорийность должна составлять 3500 ккал в сутки. Необходимо, чтобы про­дукты, употребляемые в пищу, содержали кальций (молоко, сыр, творог, сырковая масса, яичный желток, орехи, бобы, мя­со, овсяная крупа, фрукты), фтор (чай, морская капуста, салат, шпинат, минеральная вода “Боржоми” и “Лазаревская”, рыба и морепродукты, персики, морковь, сыр), фосфор (рыба, мясо, соя, свекла, абрикосы, персики, вишня, слива). Именно дието­терапия позволяет реализовать эндогенную безлекарственную профилактику и лечение кариеса зубов с тяжелыми соматичес­кими заболеваниями, аллергической предрасположенностью.

Дети с множественным кариесом нуждаются, помимо тра­диционного лечения, основанного на пломбировании кариоз­ных дефектов, в комплексной терапии, направленной на устра­нение кариесогенной ситуации в полости рта и на повышение резистентности твердых тканей зубов в частности и организма в целом.

Параллельно с проведением традиционного лечения кари­еса (или перед ним) необходимо провести комплексное обсле­дование ребенка у педиатра, отоларинголога и других специа­листов с целью выявления и лечения хронических заболеваний.

Анализ литературных данных свидетельствует о том, что существует определенная взаимосвязь между патологическими изменениями в полости рта и наличием хронической соматиче­ской патологии у детей. Как правило, эта взаимосвязь проявля­ется в форме взаимного отягощения. Выявлено, например, что показатели распространенности и интенсивности основных сто­матологических заболеваний достоверно выше среди детей с наличием общей патологии, чем здоровых (Виноградова Т.Ф. с соавт., 1974, Беланов Б.М. с соавт., 1988, Шабас М.В., 1997 и др.) С другой стороны, патогенная роль одонтогенных очагов инфекции в возникновении и характере течения широкого кру­га соматических заболеваний общепризнанна (Виноградова Т.Ф. 1982 и др.).

Общая этиологическая и патогенетическая терапия карие­са заключается в регуляции неспецифической резистентности организма, стимуляции деятельности слюнных желез и поддер­жании определенного уровня минеральных веществ и микроэле­ментов в тканях и средах, а также направлена на повышение устойчивости организма к воздействию неблагоприятных фак­торов окружающей (природной, производственной и бытовой) среды.

Многочисленные клинические наблюдения свидетельству­ют, что использование различных медикаментозных иммуномодулирующих средств, коррекция диеты, применение витаминно-минеральных пищевых добавок, использование физиотерапев­тических методов повышают эффективность как консервативно­го, так и хирургического лечения кариеса зубов. Безусловно, общее лечение должно назначаться и проводиться под при­стальным контролем педиатра.

Полезным компонентом общей патогенетической терапии при острых формах кариеса может быть искусственное ультра­фиолетовое облучение (УФО), которое уместно назначать в ре­гионах с небольшим числом солнечных дней. Проводят 20 сеан­сов облучения тела кварцевой лампой по 0,5 биодозы ежедневно. Разумеется, ультрафиолетовое облучение назначается в зимнее время.

Воздействие антисептическими растворами с образовани­ем защитной пленки. С целью остановки кариеса молочных зу­бов применяется метод серебрения — аппликационная обработ­ка кариозного поражения 30 % раствором нитрата серебра. При соединении с органическими веществами твердых тканей зуба образует альбуминаты. Обязательным условием успеха этого метода лечения является тщательное освобождение по­верхности зубов от налета и деминерализованных тканей.

Грубой ошибкой является обработка раствором нитрата серебра размягченных (деминерализованных) тканей: ионы вос­становленного серебра фиксируются в наружном слое, а в ни­жележащих слоях сохраняется патогенная микрофлора; про­цесс прогрессирует, кариес осложняется пульпитом или перио­донтитом.

Показаниями к проведению метода серебрения являются: кариес в стадии пятна у детей с множественным кариесом, по­верхностный кариес, циркулярная и плоскостная формы кари­еса. Из-за окрашивания коронки в черный цвет метод применя­ется на молочных зубах и контактных поверхностях постоян­ных моляров.

Аппликации проводят в три посещения, через день. Если после экскавации эмали обнажился дентин, то в первое посеще­ние применяют 10-12 % раствор нитрата серебра, увеличивая концентрацию раствора к третьему посещению до 30 %. По­вторное проведение метода серебрения проводится через пол­года.

Перед проведением метода серебрения необходимо обяза­тельно предупредить родителей об изменении цвета обрабаты­ваемых зубов.

В настоящее время за рубежом (Японии, США и др.) в дет­ской стоматологии широко применяется препарат Сафорайд, позволяющий практически без препарирования надежно приос­тановить кариес на стадии пятен, а также при поверхностном поражении тканей зуба. Препарат представляет собой бесцвет­ный прозрачный раствор диамина фтористого серебра Ag(NH₃)F₂ и обладает бактерицидными свойствами, предотвра­щает разрушение минеральных веществ, а кроме того, имеет яр­ко выраженное антиферментное действие, способствует рекальцинации размягченного дентина. Указанное действие препарата основано на взаимодействии ионов фтора и ионами кальция твердых тканей зуба с образованием кислотоустойчивого со­единения кальций-фтор, а серебра — в виде черной “пленки” на поверхности зуба.

Способ применения: препарат втирается в поверхность зуба ватным тампоном в течение 40-60 секунд. Он показан при кариесе в стадии пятна или поверхностном кариесе на мо­лочных зубах и контактных поверхностях постоянных моля­ров (в связи с окрашиванием обрабатываемой поверхности в черный цвет).

Лечение быстротекущего кариеса имеет следующие осо­бенности:

1)  определение причины быстрого течения патологии (бе­ременность, эмоциональное напряжение, снижение иммуните­та, тяжелая общесоматическая патология, экологически небла­гоприятные условия, снижение уровня личной гигиены);

2) обучение гигиеническим навыкам ухода за полостью рта;

3)  использование средств общей терапии;

4)   одномоментное препарирование кариозных полостей механическим и химическим способами и пломбирование поло­стей стеклоиномерными цементами. Суть метода обработки ка­риозных полостей препаратом Карисолв заключается в следую­щем. Гель денатурирует коллаген размягченного, деминерализованного дентина, который легко удаляется с помощью специ­ального набора из 5 инструментов (эмалевые ножи, экскавато­ры и т.д.). На здоровый дентин и пульпу (даже при прямом контакте) препарат действия не оказывает. В состав препарата входят прозрачный раствор гипохлорида натрия (0,5 %) и гель, содержащий 3 аминокислоты (глутаминовую, лейцин и лизин); хлорид натрия; эритроцин (Е 127 В), придающий гелю красный цвет; карбоксиметилцеллюлозу; дистилированную воду; гидроксид натрия. Значение водородного показателя геля равно 11.

Перед применением препарата необходимо изолировать зуб от слюны (гель имеет горький вкус). Непосредственно пе­ред употреблением смешать гель с прозрачной жидкостью, вне­сти в кариозную полость на 30 сек, затем специальным инстру­ментом провести кюретаж деминерализованного дентина. Гель становится бесцветным при нанесении его на здоровый дентин.

Методика применяется при кариесе корня; глубоком кари­есе; в детской стоматологии. После применения Карисолв ис­пользуется стандартная методика пломбирования кариозной полости.

Известен отечественный гель Кариклинз аналогичного дей­ствия. Входящие в его состав комплексообразователь твердых тканей и растворитель коллагеновых волокон позволяют извле­кать размягченный дентин вручную, экскаваторами, не травми­руя здоровые ткани и эмаль. Лидокаин, входящий в состав пре­парата, способствует обезболиванию дентина. Кариклинз пока­зан при кариесе корня и глубоком кариесе, а также для лече­ния детей без использования бормашины.

Оперативное лечение. Поверхностный кариес является от­носительным показанием к пломбированию. У детей и подрост­ков поверхностный кариес в большинстве случаев не требует оперативного лечения. Нередко поверхностные дефекты при кариесе, располагающиеся в пределах эмали, не требуют плом­бирования. В таких случаях достаточно сошлифовать шерохо­ватую поверхность и провести ее обработку препаратами, уси­ливающими реминерализацию (Леус П.А., 1979). Однако при локализации кариозного очага в естественных углублениях (фиссурах) или на контактных поверхностях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательны. Для этой цели показаны современные композиционные материалы химического или светового отверждения. Особенностью плом­бирования полостей при поверхностном кариесе является то, что пломбу можно накладывать без изолирующей подкладки.

При среднем кариесе препарирование кариозной полости является обязательным. Лечение складывается из инструмен­тального сошлифовывания эмали и дентина, образующих стен­ки и дно кариозной полости, и ее последующего заполнения пломбой или вкладкой. Оперативное иссечение некротизированных и разрушенных в результате кариозного процесса тка­ней зуба состоит в удалении функционально неполноценных и инфицированных тканей зуба, неспособных к регенерации. Как и всякое вмешательство, препарирование твердых тканей зубов должна проводиться под анестезией.

Лечение среднего кариеса сводится к соблюдению общих принципов и этапов препарирования и пломбирования зубов, о которых будет сказано ниже.

Препарирование кариозных полостей. Постоянство участ­ков возникновения кариозного процесса и закономерности рас­пространения на различных поверхностях зуба позволили Блеку (1881) классифицировать кариозные полости в зависимости от их локализации. Блек предложил все кариозные полости разделить на пять классов (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Схема регистрации кариозных полостей по Блеку в медицинской карте: а – III класс; б – IV класс; в -V класс; г – I класс; д – II класс

Первый класс – все полости, возникающие в фиссурах и естественных ямках. Характерным для этого класса является сохранение всех стенок вокруг полости.

Второй класс — полости, возникающие на контактных по­верхностях жевательных зубов (моляров и премоляров), а так­же полости, где кариозный процесс, возникший на жеватель­ной поверхности моляров и премоляров, в своем дальнейшем развитии переходит на контактную поверхность. Характерным для второго класса является нарушение межзубного контактно­го пункта.

Третий класс – полости на контактных поверхностях пе­редних зубов. Характерным является сохранение прочного ре­жущего края и его углов.

Четвертый класс — все полости передних зубов, при кото­рых разрушен частично или полностью режущий край.

Пятый класс – пришеечные полости всех зубов, располо­женные на придесневой трети зуба, возникающие чаще всего на губной и щечной поверхностях.

Этапы формирования полостей. Препарирование зуба – это механическое иссечение твердых тканей зуба с по­мощью инструментов (вращающихся, колеблющихся или вы­скребывающих). Иногда механическое воздействие сочетается с химическим воздействием на твердые ткани зуба (см.выше). Це­лью препарирования является удаление тканей зуба, повреж­денных кариесом, и формирование полости, способной удер­жать пломбировочный материал.

Раскрытие кариозной полости заключается в удалении на­висающих над ней твердых тканей зуба для достижения досту­па ко всем ее частям.

Некротомия — удаление нежизнеспособных твердых тка­ней зуба. Процедуру сначала проводят экскаватором, а затем борами. Алмазной головкой препарируется только эмаль. Для дентина применяются твердосплавные боры. Целесообразно ис­пользовать фиссурные и шаровидные боры. Нежизнеспособные ткани зуба удаляют до плотных непигментированных тканей. С этой целью возможно применение детекторов кариеса.

Формирование кариозной полости и сошлифовывание эма­левого края осуществляется для создания условий, обеспечива­ющих удержание пломбы и предупреждение рецидива кариеса. Форма и размеры полости, а также сглаживание эмалевого края во многом зависят от ее локализации, величины, остроты кариозного процесса и физико-химических свойств выбранного пломбировочного материала.

Существуют участки поверхности зуба наиболее подвер­женные кариозному процессу. Такими участками считаются фиссуры на жевательных зубах, естественные ямки, имеющие­ся на щечной поверхности моляров и на небной поверхности резцов, область межзубных контактов и придесневые участки зубов. При формировании полостей, во избежании кариеса, их необходимо иссекать. Это предупреждает возникновение вто­ричного кариеса. При формировании полости необходимо иссе­кать все близлежащие участки зуба, где кариес может легко возникнуть вновь, то есть труднодоступные для очищения уча­стки зуба. Например, создавая полость, включить в нее все прилегающие фиссуры либо уже измененные в цвете, либо не­измененные, но находящиеся под угрозой возможности возник­новения вторичного кариеса.

Наряду с этим, на поверхности коронки зуба выделяют иммунные зоны, то есть участки коронки зуба, где никогда или в порядке исключения может возникнуть кариозный процесс. К иммунным зонам относятся бугорки зубов и скаты бугорков, весь экватор зуба и выпуклые округлые поверхности зуба (мезиально-щечные, дистально-щечные, мезиально-язычные и дистально-язычные грани). Области иммунных зон благоприятны для самоочищения во время приема пищи, движения языком и доступны для зубной щетки. Эмалевые валики на жевательных зубах, соединяющие щечные бугорки с небными или язычными, являющиеся контрфорсами коронки, не следует иссекать, если эти валики не поражены кариозным процессом.

Профилактическое расширение – это иссечение твердых тканей зуба, неповрежденных кариозным процессом, до иммун­ных зон. Примером профилактического расширения является соединение между собой кариозных полостей на жевательной и щечной поверхностях моляра. При этом исключается возмож­ность возникновения вторичного кариеса в бороздке, имеющей­ся у моляров на щечной поверхности, переходящей на жева­тельную поверхность.

Другим примером может служить расширение полости до бугорков или граней зуба, поддающихся легкому очищению от остатков пищи. Кариозные поражения, локализующиеся на контактной поверхности, и пришеечные полости следует рас­ширять, доводя их до щечно-медиальной и щечно-дистальной грани, так как пломбирование только в пределах видимого ка­риозного разрушения может привести к возникновению реци­дива кариеса.

Резюмируя изложенное, можно сказать, что в процессе препарования полости нужно руководствоваться не только на­личием кариозного процесса, разрушившего ту или иную часть зуба, иссекать не только ткани, пораженные начальной формой кариеса в виде мелового пятна, но и те участки, где возможно возникновение вторичного кариеса. При этом обязательным ус­ловием является сохранение участков зубов, хорошо противо­стоящих кариесу, а также, механически укрепляющих зуб. К последним относятся эмалевые валики между бугорками жева­тельных зубов и эмалевых валиков, идущих от шейки зуба к ре­жущему краю передних зубов.

К профилактическому расширению полости следует отнес­ти также и удаление тонких эмалевых стенок, лишенных дентинной основы. Дело в том, что эмаль, лишенная подлежащего дентина, в результате нарушения питания, обладает повышен­ной хрупкостью эмалевых призм.

На передних зубах из эстетических соображений следует по возможности щадить ткани губной поверхности и расширять полость только в пределах, необходимых для фиксации пломбы.

Очень важным при препарировании моляров и премоляров является создание стенок и дна полости, устойчивых к жева­тельному давлению. Жевательное давление, развиваемое мыш­цами при акте жевания, как известно, в области резцов состав­ляет 20-40 кг, а в области моляров 50-80 кг. Естественно, что такой значительной нагрузке может противостоять только очень надежная фиксация пломбы в зубе, что возможно лишь при прочных стенках, удерживающих пломбу, и при правиль­ном формировании дна полости.

Жевательное давление имеет вертикальное и горизонталь­ное направление. При откусывании и раздавливании пищи оно направлено   вертикально.   Противостоять   такому   давлению пломба сможет только в том случае, если воспринимать его бу­дет горизонтальная площадка, ступенька на дне полости или когда давление передается на жевательную поверхность остав­шихся прочных стенок зуба.

Отсутствие таких горизонтально расположенных элемен­тов полости приведет при вертикальных нагрузках к избыточ­ному давлению пломбы на дно полости, что обычно сопровож­дается болью, либо ведет к смещению пломбы, нарушению герметизма и фиксации, либо к отлому стенок зуба.

Вторым элементом акта жевания является перетирание пи­щи, когда нижняя челюсть, совершая трансверзальные экскур­сию вправо и влево, создает горизонтальные направления же­вательного давления. Именно в результате этого может возни­кать разрушение ослабленной стенки вместе с бугорком. Это чаще всего встречается у премоляров, когда отлом может пой­ти в косом направлении и закончиться глубоко под десной, ис­ключая возможность восстановления зуба.

Аналогичный отлом стенки возможен и при вертикальном давлении, если на жевательную поверхность попадает крупный твердый комок пищи. Тогда сила, приложенная к наклонной поверхности скатов бугорков, будет действовать так же, как трансверзальные жевательные силы.

Нередки случаи, когда в пломбированном зубе происходит отлом части тонкой стенки, причем пломба хотя и сохраняет­ся, но удерживается уже недостаточно прочно. При этом воз­никают участки, задерживающие пищу, и создаются условия для рецидива кариеса. Во избежание подобных случаев следу­ет во время препарирования полости учесть прочность всех сте­нок зуба. Недостаточно устойчивые стенки, подвергающиеся воздействию горизонтальных жевательных сил, должны быть иссечены.

Большое значение для предупреждения смещения пломбы под влиянием жевательного давления имеет направление дна по­лости. Наиболее рациональным было бы создание дна с не­большим наклоном в сторону более прочной стенки полости. Однако, создание такого направления дна в глубине полости представляет собой значительные трудности и не всегда выпол­нимо. Поэтому приходится ограничиваться приданием дну по­лости горизонтального положения по отношению к вертикаль­ному жевательному давлению и не допускать наклона дна по­лости в сторону ослабленной стенки или открытой части поло­сти. В случае наклона дна полости в сторону ослабленной стен­ки образующаяся наклонная плоскость часто способствует от­лому стенки зуба.

Другим способом удержания пломбы является формирова­ние дополнительной площадки в здоровых тканях зуба. Допол­нительную площадку формируют в толще дентина, пройдя слой эмали, учитывая топографию полости зуба. Все дополнитель­ные площадки не жевательной и небной поверхностях должны быть соразмерны величине основной полости.

Переход дна полости в дно сформированной дополнитель­ной площадки создается в виде ступеньки с прямыми углами. Такая ступенька увеличивает площадь прилегания всей массы пломбы к стенкам зуба, улучшая ее фиксацию и удерживая от смещения. Высота ступеньки зависит от размеров основной по­лости и от глубины формируемой дополнительной площадки.

При лечении глубокого кариеса препарирование кариоз­ной полости является обязательным условием. От врача-стома­толога требуется четкое соблюдение всех принципов препари­рования. Только в этом случае можно ожидать положительный результат.

Препарирование дна и стенок кариозной полости осуще­ствляется до появления крепитации. Если оставить на дне ка­риозной полости размягченный дентин, то процесс деминерализации под пломбой будет продолжаться. Можно оставлять пиг­ментированный крепитирующий дентин в полостях 1, 2 классов Блека согласно принципу биологической целесообразности, ко­торый в полостях 3, 4 и 5 классов Блека не срабатывает, так как пигментированный дентин, просвечивающий через эмаль, не позволит добиться идеального эстетического эффекта при пломбировании зуба композиционными пломбировочными ма­териалами.

Особенности препарирования твердых тканей зубов у детей:

— при I классе применять обратноконические боры для со­здания плоского дна кариозной полости у детей не следует во избежание ранения пульпы. При медленном развитии кариеса ткани препарируют в пределах дефекта, допуская оставление на дне полости плотного пигментированного дентина;

—  при II классе в молочных зубах у детей 4-5 лет и стар­ше кариозный дефект от контактного пункта нередко распро­страняется по плоскости контактной поверхности. Как указы­валось ранее, это наиболее часто поражаемая кариесом поверх­ность молочных зубов (особенно моляров). Из-за относительно небольшого слоя твердых тканей кариозная полость при неосложненном кариесе неглубокая. Объем пульпы в молочных зу­бах больше, а твердые ткани более мягкие и податливые, чем в постоянных зубах. Патологически измененные ткани следует удалять осторожно и обязательно полностью: стенки и придесневой край должны быть чистыми и плотными.

После выведения полости на жевательную поверхность и иссечения пораженных тканей только тщательное формирова­ние полости обеспечит фиксацию пломбы. Придесневую стенку формируют плоской, ровной или с небольшим наклоном внутрь. Формировать дополнительную площадку обязательно, если вертикальные размеры полости превышают переднезадний размер придесневой стенки;

—  при III классе и наличии трем у детей 4-5 лет можно сошлифовать пораженную эмаль и поверхностный слой дентина и провести трехкратное серебрение, в результате чего кариозный процесс не прогрессирует и до физиологической смены зубов не возникает осложненных форм кариеса.

При плотном расположении молочных зубов кариозный дефект препарируют шаровидными и обратноконическими бо­рами небольших размеров с учетом топографии полости зуба. Опорные пункты можно создавать в дентине придесневой стен­ки, а также в направлении к режущему краю, если эта стенка полости достаточно прочная. Способ препарирования полостей III класса в постоянных зубах не отличается от такового у взрослых, но надо проявлять большую осторожность при пре­парировании осевой стенки, чтобы не повредить пульпу;

—  у детей дефекты IY класса наблюдаются фактически лишь при осложненном кариесе и фиксация пломбы после эн-додонтического лечения не вызывает трудностей. Несколько слов о препарировании полостей V класса. Пришеечная область резцов часто поражается кариесом у детей в возрасте 1-3 лет. Полость достаточно препарировать острым экскаватором, так как применение бормашины у детей этого возраста почти все­гда приводит к вскрытию пульпы. Пришеечные полости у детей 3 лет и старше препарируют обратноконическими борами не­больших размеров, при этом входное отверстие будет несколь­ко меньше площади дна кариозной полости, что способствует фиксации пломбировочных материалов.

Основные принципы формирования полостей для вкладок. При препарировании полости под вкладку необходимо создать условия для её хорошей фиксации, обеспечить возможность выведения восковой модели и введения вкладки в полость, пре­дупредить дальнейшее разрушение коронки зуба, опасность от­кола  стенок и возникновение  воспалительных  изменений  в пульпе. Перед формированием полости необходимо оценить толщину стенок восстанавливаемого зуба по таблицам или на рентгенограмме.

При подготовке полости нужно помнить о специальных принципах подготовки полости под вкладку:

1)  полость должна иметь ящикообразную форму с отвес­ными  стенками  и  плоским дном.  Восковая  модель  вкладки должна выводиться из полости только в одном направлении;

2) для улучшения ретенции вкладок формируют специальные дополнительные полости, углубления и каналы для штифтов;

3)  глубина полости должна быть достаточной для фикса­ции вкладки. Если у пациента поверхностный кариес, нельзя ограничиваться формированием полости в эмали, необходимо углубиться в дентин;

4)  дно полости и её стенки должны успешно противосто­ять жевательному давлению, а их взаимоотношения способст­вовать ретенции вкладки;

5)  профилактика откола истонченных краев эмали прово­дится путем создания скоса по краю полости или литой жева­тельной поверхности.

Рис. 7.2. Взаимоотношения поверхности вкладки и стенок полости

 

При глубоких полостях допустима легкая дивергенция (расхождение) стенок (рис. 7.2, б), но если они сильно расхо­дятся, то фиксация вкладки ухудшится, особенно при широком входе в полость. Из глубокой полости с отвесными стенками (рис. 7.2, а) трудно извлечь восковую модель вкладки без де­формации. Кроме этого, при укреплении цементом плотный контакт поверхности вкладки и стенок полости затрудняет вы­ход излишков цемента и полное наложение вкладки.

 

Рис. 7.3. Формы полостей для вкладок: а – неправильная, б – в виде “ласточкина хвоста”, в – варианты правильного формирования входа в дополнительную полость

 

При отсутствии одной из стенок полости зуба необходимо создавать дополнительные ретенционные полости. Такие полости могут иметь форму ласточкина хвоста, креста, Т-образную (рис. 7.3). Они предупреждают смещение вкладок в сторону отсутству­ющей стенки. Удержанию вкладок также способствуют дополни­тельные углубления (рис. 7.4, а), пазы или каналы для штифтов. Последние могут располагаться парапульпарно (рис. 7.4, б) или при депульпированных зубах внутриканально (рис. 7.4, в).

Рис. 7.4. Углубления, пазы и каналы для удержания вкладок (а – в). Пояс­нения в тексте

 

На жевательной поверхности края полости состоят из эма­левых призм, не имеющих основания на дентине. Это повышает хрупкость эмали и вероятность её откола. Для профилакти­ки этого и увеличения точности прилегания вкладки необходи­мо создавать скос (фальц) по краю полости под углом 45° (рис. 7.5). При формировании полостей, расположенных на вестибу­лярной и оральной поверхности моляров, премоляров, слепых ямок передних зубов скоса эмали не делают, поскольку стенки полости расположены по ходу эмалевых призм. Если истонче­ны или ослаблены трещинами стенки зуба вокруг полости, це­лесообразно сошлифовать их, чтобы защитить эмаль от окклюзионных сил литой жевательной поверхностью или панцирной накладкой.

 

 

 

 

Рис. 7.5. Формирование скоса по краю полости

Особенности формирования полостей I класса. При подго­товке полости I класса необходимо бережно относиться к бу­горкам и соединяющим их перемычкам. Их сошлифовывание резко ослабляет зуб и может привести к отколу бугорка, стен­ки или всей коронки. Следует также избегать формирования острых углов между стенками и дном. В них может концентри­роваться жевательная нагрузка, приводящая к возникновению трещин (рис. 7.6), часто возникает рецидив кариеса, они меша­ют выведению восковой модели, проверке и наложению гото­вой вкладки.

Рис. 7.6. Скол стенки полости при неправиль­ном ее формировании

 

Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допу­стим легкий наклон его в сторону наиболее толстой стенки. На­клон дна к истонченной стенке быстро приведет его к отколу. При формировании глубоких полостей нужно проявлять осто­рожность, чтобы не вскрыть полость зуба. Если существует опасность перфорации, дно можно оставлять под углом, вогну­тым (рис. 7.7, а) или с выпуклостью в проекции рога пульпы (рис. 7.7, б). Форму дна полости можно затем исправить нало­жением подкладки из цемента. При этом нужно помнить, что цемент не должен заполнять углы полости, поскольку это ухуд­шит фиксацию вкладки. Формирование на дне полости в зонах безопасности каналов для парапульпарных штифтов улучшит фиксацию вкладки.

 

Рис. 7.7. Модификации формирования дна глубоких полостей (а, б). Пояснения в тексте

 

Особенности формирования полостей II класса. Препари­рование полости начинают с сепарации мезиальной или дистальной поверхности зуба алмазным или карборундовым сепарационным диском, который должен располагаться параллель­но оси зуба. Затем фиссурными твердосплавными борами или алмазными головками формируются полости на контактных и окклюзионной поверхностях зуба (рис. 7.8). Бор должен распо­лагаться соответственно оси зуба, чтобы стенки полости были параллельны. Только при большой глубине полости допустима легкая дивергенция стенок. Придесневая стенка должна распо­лагаться на уровне десневого края или немного ниже его для предупреждения развития вторичного кариеса. Для предупреж­дения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности формируют дополнительную полость сложной формы (креста, ласточкиного хвоста, Т-образную). Фиксация вкладки улучшается за счет каналов для штифтов, шиловидных выступов вкладки.

Рис. 7.8. Формирование основной и дополнительной полости при II классе по Блеку (а – в) под вкладку

 

Для обеспечения прочности зуба ширина перемычки, со­единяющей основную и дополнительную полости (рис. 7.9, б), не должна быть меньше 1/3 ширины жевательной поверхности. Более широкая перемычка может ослабить стенки полости и способствовать их отколу. При кариозном поражении двух контактных поверхностей необходимо формировать полость П-образной формы (рис. 7.9, а).

 

Рис. 7.9. Формирование полости типа МОД (мезиальная-окклюзионная-дистапьная поверхности зуба) (а, б). Пояснения в тексте

 

Для профилактики откола истон­ченных бугорков жевательной поверхности их можно сошлифо­вать. В этом случае вкладка становится накладкой и ее литая жевательная поверхность защищает ослабленные твердые тка­ни как панцирь. Уменьшение глубины полости и связанное с этим возможное ухудшение фиксации вкладки можно компен­сировать дополнительными средствами ретенции.

 

 

Рис. 7.10. Формирование полостей III класса по Блеку (а – в) под вкладку. Пояснения в тексте

Особенности формирования полости III класса. При пора­жении только контактной поверхности и отсутствии рядом сто­ящего зуба, создают полость в виде треугольника с основани­ем, обращенным к цементно-эмалевой границе, а вершиной – к режущему краю (рис. 7.10, б). Дно полости должно быть вы­пуклым, параллельным контактной поверхности зуба. При на­личии соседнего зуба полость по форме приближается к кубу. Для предупреждения смещения вкладки формируют дополни­тельную полость на небной поверхности в виде ласточкиного хвоста (рис. 7.10, а). При наличии кариозных полостей на обе­их контактных поверхностях их соединяют широкой бороздой, проходящей через слепую ямку (рис. 7.10, в).

Рис. 7.11. Формирование полости IV класса по Блеку (а – г). Пояснения в тексте

Особенности формирования полости IV класса. На зубах с тонким режущим краем формирование дополнительных полос­тей и фиксирующих площадок проводят только на небной по­верхности зуба в области слепой ямки или бугорка. Зубы с ши­роким режущим краем, у которых между слоями эмали нахо­дится достаточная толщина дентина, позволяют сформировать в нем полость или фиксирующую площадку (рис. 7.11). При разрушении одного угла зуба формируют полость ящикообразной формы и создают паз, идущий по режущему краю (рис. 7.11, а). При большом дефекте в конце фиксирующего паза де­лают углубление в виде канала для штифта (рис. 7.11, б). При поражении двух углов формируют две полости и соединяют их пазом, идущим по режущему краю (рис. 7.11, в). При отколе ре­жущего края создают скос в сторону языка или нёба (рис. 7.11, г). После этого формируют ложе для вкладки и создают верти­кальные каналы для штифтов в зонах безопасности.

Рис. 7.12. Формирование полости V класса по Блеку (а – в)

Особенности формирования полостей V класса. При под­готовке полостей V класса чаще всего их формируют в виде эл­липса или овала, стараясь избегать симметрии. Учитывая зоны безопасности, дно полости делают выпуклым, стенки взаимно параллельными. Фиксацию вкладок в полостях большой площади улучшают парапульпарными штифтами (рис. 7.12).

Далее проводится антисептическая обработка полости. Для этого используются теплые антисептические растворы 0,02% фурацилина; 0,06% хлоргексидина; 0,02% раствор этакридина лактата; 10% раствор димексида; 1% раствор этония; ферменты с 1% раствором новокаина.

Затем необходимо провести высушивание препарированной кариозной полости. С этой целью используются стерильные ватные тампоны. Применение спирта и эфира для высушивания и обезжиривания полости недопустимо, так как они являются сильно раздражающими веществами. Сегодня стоматология по­лучила лекарственные средства комбинированного действия, позволяющие дезинфицировать, очистить, высушить и обезжи­рить стенки и дно полости, удалить дентинные опилки, кото­рые образуются в процессе препарирования кариозной полос­ти: Сикко Тим, Стиптик и др.

Далее накладывается лечебная подкладка только на дно препарированной кариозной полости, толщиной не более 0,5 мм. Лечебная подкладка должна:

быть индифферентной по отношению к пульпе зуба и сли­зистой оболочке полости рта;

стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;

оказывать бактерицидное и противовоспалительное дейст­вие на пульпу зуба;

действовать обезболивающе;

обладать хорошей адгезией;

быть пластичной;

выдерживать давление после затвердевания.

Лечебные подкладки можно разделить на несколько групп. Однако в современной стоматологии при лечении глубокого кариеса используются, в основном, содержащие кальций под­кладки. Они могут иметь характер временных или постоянных, покрывающихся изолирующей подкладкой. Из отечественных материалов в качестве лечебных подкладок можно рекомендо­вать: Виодент, Изодент; из зарубежных: Лайф, Дайкал, Кальцимол, Кальцикур, Каласепт, Сетокальцин ультра, Калъцесил, Кальцевит, Кальцевит плюс, Кальципальп, и др.

Кроме указанных выше, при лечении глубокого кариеса у детей в качестве лечебных подкладок применяют густо заме­шанную цинкэвгеноловую пасту или пасты, содержащие эвге­нол (Кавитек, Эвгеспед). Эти препараты способствуют умень­шению воспалительной реакции (рН=11,5) и обладают одонтотропным действием (способствуют выработке заместительного дентина).

Кафедрой эндодонтии в Университете Лома Линда (США) был предложен содержащий кальций препарат МТА (Минерал Триоксайд Агрегат), который биологически полностью совмес­тим с естественными тканями и затвердевает во влажной среде, обеспечивая хорошую герметизацию.

Основой подкладки является гидроксид кальция — это бе­лый порошок, без вкуса и запаха, с сильнощелочной средой (рН=12,5). Многочисленные попытки улучшить терапевтичес­кие свойства гидроксида кальция посредством смешивания его с другими веществами потерпели неудачу.

Гидроксид кальция производится в стерильных условиях, поэтому требует хранения в герметичной емкости, так как при контакте с воздухом он превращается в карбонат кальция и теряет свои терапевтические свойства, что ранее никак не предусматривалось ни производителями препаратов на основе гидроокиси кальция, ни самими исследовавателями.

Применение стерильного гидрооксида кальция (на 3-6 не­дель) на поверхность дентина дает хорошие результаты, так как за счет стерильности среды и значительной щелочной реакции, а также за счет кальцификации дентинных канальцев, полностью прекращается доступ бактерий и продуктов их жизнедеятельно­сти по дентинным канальцам к пульпе, что предотвращает ее по­следующее инфицирование. Следует отметить, что в литературе (Е. Joffe, 1999) появились данные о неполноценности качества образующегося дентинного мостика при применении препаратов гидроксида кальция. Это связано с тем, что в образующемся за­местительном дентине имеются поры, через которые бактерии способны проникать в пульпу и инфицировать ее.

Изолирующая подкладка необходима при использовании:

а)  силикофосфатных цементов (Силидонт). Основные не­достатки: слабая адгезия, растворимость;

б)  амальгамы (серебряной, медной, галлодент-М). Основ­ные недостатки: разная теплопроводность с тканями зуба, не­обходимость замены при протезировании или ортодонтическом лечении.

В качестве изолирующих подкладок при лечении постоян­ных зубов и как пломбировочный материал в молочных зубах у детей любого возраста без изолирующей подкладки применяют:

а)  фосфатные цементы (фосфат-цемент, фосфат-цемент с серебром, Висфат, Аргил, Адгезор). Основные недостатки: ма­лая адгезия, пористость, большая усадка, быстрая раствори­мость, слабое раздражающее действие на пульпу;

б)    силикофосфатные  цементы   (например,   Инфантид, Аактодонт). Основные недостатки: слабая адгезия, раствори­мость;

в)  поликарбоксилатные цементы. Обладают меньшей рас­творимостью и лучшей адгезией (за счет образования хелатных соединений с кальцием), чем фосфатные цементы. Недостаток — полиакриловая кислота, содержащаяся в жидкости затверде­ния, обладает слабым раздражающим действием на пульпу;

г)  поликарбонатные цементы (например, Цимекс). Обла­дают пластичностью, хорошей адгезией, индифферентны по от­ношению к ротовой жидкости, не раздражают пульпу;

д)  стеклоиономерные (полиалкенатные) цементы (СИЦ). В стеклоиономерных цементах объединены преимущества сили­катных и поликарбоксилатных цементов, а их негативные свой­ства (недостаточная адгезия, раздражающее действие на пуль­пу) уменьшены или сведены на нет.

Как правило, СИЦ представляют собой порошок и жид­кость, где первый состоит из алюмофторсиликатного стекла, а жидкость – раствор полиакриловой кислоты. В присутствии во­ды кислота диссоциирует и высвобождает из стекла положи­тельные ионы кальция и алюминия, которые с СОО-группами полиакриловой кислоты входят в хелатные соединения, что приводит к отверждению материала. При этом образуется ио-номерная соль, плохо растворимая в ротовой жидкости.

Уникальным свойством СИЦ является высокая антикари­озная активность материала. Причиной этого является пролон­гированное выделение фтора, которое начинается после плом­бирования и продолжается не менее одного года.

Вторым положительным свойством СИЦ можно назвать их высокую адгезию к тканям зуба, которая достигается в резуль­тате хелатного соединения карбоксильных групп полимерной молекулы кислоты с кальцием твердых тканей зуба. Причем, немаловажен тот факт, что при этом нет необходимости в кис­лотном протравливании поверхностей эмали и дентина. В про­цессе твердения в полости рта происходит небольшое увеличе­ние объема стеклоиономерной массы, что увеличивает плот­ность краевого прилегания пломбы. Достаточно высокие пока­затели адгезии получают даже в случаях, когда “не действуют” адгезивные системы компомеров (кариес корня, некариозные поражения и т. д.). Эта химическая реакция очень чувствитель­на как по отношению к влаге, так и к пересушиванию.

Высокая механическая прочность и эластичность позволя­ет применять СИЦ в качестве подкладок, так как они выдержи­вают нагрузку от амальгамовых пломб и в какой-то мере ком­пенсируют полимеризационную усадку компомеров. Кроме то­го, коэффициент температурного расширения СИЦ близок к таковому у тканей зуба, что важно в плане обеспечения долго­временной герметичности на границе пломбы и зуба.

Эстетические свойства СИЦ позволяют применять их для реставрационных работ, а высокая инертность и индиферентность к пульпе зуба (из-за большого размера молекулы поли­акриловой кислоты почти не проникают в дентин) обусловлива­ют успешное применение цементов в качестве подкладочного материала. Следует добавить, что СИЦ просты в применения. Напомним, что СИЦ применяются для фиксации несъемных протезов и ортодонтических аппаратов, для постоянных пломб, для подкладок и герметизации фиссур (McLean J. W., 1988). По способу отверждения можно выделить СИЦ:

—  химического отверждения (например, Витакрил, Гласс-иономер, Фуджи II, Кем Флекс, Цемион ПХ, РХ, РХЦ); заме­шиваемые на дистиллированной воде –  Керамфил, Цемион АРХ, АПХ;

— светового отверждения (например, Хай-Бонд Гласс-иономер, Фуджи IX, Цемион ПС). Светоотверждаемые стеклоиономеры приобретают максимальную твердость через 4—5 мин. по­сле 30-секундного воздействия светом. Стеклоиономеры химиче­ского отверждения — через 24 часа после замешивания. Кроме того, прочность связи с дентином у некоторых светоотверждаемых стеклоиономеров более высокая по сравнению со стеклои-ономерами химического отверждения (K.F. Leinfelder, 1993);

—  двойного отверждения (например, Фуджи II АС улуч­шенный, Цемион PC, РСЦ).

Анализ рынка современных СИЦ позволяет выделить те ма­териалы, которые рекомендуются производителями для пломби­рования кариозных полостей, в том числе и в молочных зубах:

• для пломбирования полостей по I и II классу (Фуджи II ЛС улучшенный, Фуджи II, Фуджи IX, Фуджи IX Джи Пи Фаст, Мирэй Микс ); “пакуемые” СИЦ, для пломбирования моляров (Кетак-Моляр  СП,  Кетак-Моляр ИП ); содержащие серебряный сплав (Хелон Силвер ИП);
• для пломбирования полостей по I, II, III и V классу (Кэвитан), у пациентов с плохой гигиеной полости рта — Витример; акриловый стеклоиономерный  цемент Фотак Фил Квик;
• для пломбирования полостей всех классов (Цемион PC, РСЦ).

е) компомеры – Дайрект флоу (текучий компомер), Дай-рект Эй Пи; Ф 2000, Глазиозит, Прима Флоу и др. Эти компо­меры являются универсальными пломбировочными материала­ми. Производители этих материалов предлагают их для плом­бирования кариозных полостей в молочных и постоянных зу­бах, независимо от степени их сформированности. Тем не ме­нее, у врачей должна быть токсикологическая насторожен­ность при использовании этих материалов в несформированных зубах. Компомеры не рекомендуется применять при наличии обширных кариозных полостей (более 2/3 межбугоркового рас­стояния).

Напомним, что восстановительные материалы должны по своим характеристикам максимально приближаться к твердым тканям зуба. Среди многообразия требований, предъявляемых к пломбировочным материалам, необходимо обратить внимание на следующие:

отсутствие токсичности для пульпы и окружающих тка­ней. Все пломбировочные материалы в период отверждения об­ладают токсичностью. После затвердевания токсичность их резко уменьшается, но в условиях полости рта возможно осво­бождение токсичных веществ, которые в силу проницаемости дентина проникают в пульпу. Проницаемость идет по дентинным трубочкам и зависит, в основном, от величины их просве­та. Клинически значимым препятствием на пути токсинов явля­ется заместительный дентин (он образуется у 45 % постоянных и 72 % молочных зубов). Наименее токсичными из пломбиро­вочных материалов являются амальгамы и полимерные (компо­зиционные) цементы. Однако высокая теплопроводность метал­ла (в амальгамах) требует специальной защиты пульпы;

минимальная зависимость от влаги в процессе пломбирова­ния. Процесс отверждения почти у всех материалов может рез­ко нарушаться в присутствии слюны. Наименее зависимы от слюны амальгамы, наиболее – композиционные цементы и ком­померы;

устойчивость к растворению в полости рта. Это свойство характеризуется потерей веса материала при содержании его в слюне и других растворах. Самые неустойчивые в химическом отношении – это цементы, самые устойчивые – сплавы золота;

механическая прочность. Жевательная нагрузка создает большие напряжения, особенно на жевательной поверхности бо­ковых зубов (до 80 кг). При исследовании пломбировочного ма­териала обычно оценивается его прочность на сжатие и на раз­рыв, который выражается в мегапаскалях (МРа). Должна также исследоваться прочность на сдвиг, который имеет место при же­вании. Наибольшую прочность проявляют металлические сплавы.

Прочностные свойства амальгам зависят от их приготовления, соблюдения инструкции производителя. Композиционные матери­алы постепенно, по мере совершенствования рецептуры, достига­ют характеристик амальгам (группа “пакуемых” компомеров);

легкость и быстрота внесения. Это одно из требований, ограничивающее применение светоотверждаемых композицион­ных полимеров средней текучести и пакуемых у детей: ребенку трудно выдержать процедуру пломбирования без угрозы конта­минации слюны;

устойчивость в условиях кариесогенной ситуации. Это требование, ограничивающее применение многих компомеров химического и светового отверждения. Тем не менее, материа­лами выбора в условиях низкой гигиены полости рта и низкой минерализации твердых тканей зуба являются компомеры и стеклоиономерные цементы.

Кроме физико-химических свойств пломбировочных мате­риалов, необходимо учитывать анатомо-физиологические осо­бенности строения зубов, групповую принадлежности зуба, размер и локализацию кариозной полости, степень активности кариозного процесса, а у детей — и стадию развития молочно­го или постоянного зуба. Исходя из этого следует различать пломбировочные материалы, применяемые:

1)  только после окончания формирования корней постоян­ных зубов (даже при наличии изолирующей подкладки);

2)  у детей любого возраста с обязательным наложением изолирующей подкладки;

3)  в молочных зубах у детей любого возраста без изолиру­ющей подкладки. Могут также быть использованы при лечении постоянных зубов в качестве изолирующих подкладок.

В связи с этим более подробно остановимся на рассмотре­нии этих пломбировочных материалов.

До окончания формирования корней постоянных зубов (даже при наличии изолирующей подкладки) не применяются:

а)  силикатные цементы — Силицин, Фритекс. В основе затвердевания силикатных цементов лежит реакция взаимодей­ствия фосфорной кислоты с диоксидом кремния с образовани­ем силикагеля и аморфных нерастворимых фосфатов и фтори­дов. Одной из первостепенных причин ограниченного примене­ния силикатных цементов в детской практике является низкий начальный показатель концентрации водородных ионов (кислая среда). Изначально высокая и медленно снижающаяся кислот­ность оказывает токсическое воздействие на жизнедеятель­ность пульпы, а иногда вызывают ее некроз.

В детском зубе, где дентинные канальцы широкие и мало­минерализованные, вредное влияние кислотных компонентов еще более усугубляется. Даже при строгом соблюдении правил применения подкладочного материала, особенно в зубах с неза­конченным формированием корней, не исключена возможность токсического воздействия силикатных цементов на пульпу зуба;

б)  пластмассы на основе искусственных смол — акрилоксид, карбодент, норакрил. Остаточный мономер, содержащий­ся в этих материалах, обладает токсическим действием на пуль­пу молочных и постоянных несформированных зубов;

в)  композиционные материалы  (Состав, свойства, классификация композиционных материалов подробно изложена в разделе 4 “Стоматологическое материаловеде­ние”. Прим.редакторов). Основные составляющие компомера – органический мономер и неорганический напол­нитель, кроме того, инициаторы полимеризации, стабилизато­ры, люминофоры, красители, пигменты. Композиционные мате­риалы имеют различную консистенцию, которая предопределя­ет их клиническое применение:

• универсальные пломбировочные материалы средней кон­систенции, предназначенные для пломбирования полос­тей всех классов (Спектрум ТПХ);
• материалы низкой вязкости, так называемые текучие компомеры, предназначенные для пломбирования ка­риозных полостей в пришеечной области, мелких по­лостей (Революшн);
• материалы пакуемой консистенции, предназначенные для пломбирования только жевательных зубов (Соли­тер, Шур Филл, Пирамид, Алерт). Они имеют мини­мальную усадку и стираемость, почти равную стирае­мости эмали зубов. Отличаются удобной плотной кон­систенцией, хорошо пакуются и пластичны. Рекомен­дуются для пломбирования обширных дефектов в мо­лочных и постоянных зубах с полостями I и II класса.

Реставрация коронки зуба светоотверждаемым композици­онным полимером. В данном разделе подробно рассмотрена ме­тодика клинического использования пломбировочных материа­лов из группы композиционных полимеров (компомеров), так как это самые современные материалы последних разработок в области материаловедения, они завоевывают все большую попу­лярность у врачей. Описание пломбировочных материалов, в том числе – компомеров, приводится в разделе “Материаловедение”.

В процессе восстановления зуба с помощью композицион­ного полимера можно осуществлять ряд процедур, которые бы­ли в значительной степени затруднены при работе с прежними материалами.

Во-первых, становится возможным достигать более точно­го соответствия пломбы анатомической форме утраченной час­ти зуба. Это очень важно в функциональном отношении. В про­тивном случае может произойти уменьшение межальвеолярной высоты, что в свою очередь способствует развитию патологии пародонта, височно-нижнечелюстного сустава и повышенной стираемости зубов. Это говорит о высоких функциональных ка­чествах компомеров.

Во-вторых, композиционные полимеры обладают хороши­ми эстетическими качествами, так как, воспроизводят цвет, про­зрачность и светоотражаемые качества оставшейся части зуба.

Реставрация зуба светоотверждаемым композиционным полимером имеет ряд достоинств:

• одномоментность и кратковременность устранения де­фекта зуба, тогда как, например, протезирование тре­бует многократных и длительных приёмов с привлече­нием зубного техника. Правда, это преимущество не имеет силы при сравнении с системой создания кера­мических вкладок ЦЕРЕК;
• данный способ зачастую не требует депульпирования зубов по сравнению с подготовкой под комбинирован­ные несъемные протезы;
• иссечение здоровых тканей зуба минимально в отли­чие от радикального препарирования зуба под комби­нированную коронку;
• при последующих возможных сколах пломбы дефект устраняется непосредственно в полости рта, что го­раздо сложнее при использовании комбинированных протезов;
• коррекция пломб, например, при неточном подборе цвета, достаточно проста.

Наряду с этим гистологически выявлена реакция пульпы на компомеры, используемые без изолирующей подкладки при среднем кариесе. Клинически при этом отмечается повышение чувствительности к термическим раздражителям. Реакция пуль­пы разными исследователями объясняется следующими факто­рами: токсичностью материала, раздражающим действием про­травливания фосфорной кислотой, токсичность дентинного адгезива, микрофлорой, оставшейся в дентинных опилках.

Также необходимо отметить особенности примене­ния компомеров в детской практике.

Во-первых, кис­лотное травление эмали должно быть дифференцированно, с учетом степени зрелости тканей зуба. Установлено, что про­травливание эмали в течение 60 сек в зубах с несформированными корнями приводит к глубокому ее повреждению (265 ми­крон), в 5 раз превышающему оптимальный слой декальцина­ции эмали. В зубах, рост корня которых закончился, но не на­ступило закрытие верхушки корня, глубина поврежденной эма­ли составляет 141,6 микрон, а в зрелых детских зубах (у детей 14-16 лет) – 105,4 микрона. По мере созревания тканей зуба увеличивается уровень кислотной резистентности эмали.

У детей 7-8 лет в зубах с незаконченным ростом корня в длину замещение небольших дефектов в пределах эмали (на­чальный кариес, травматический отлом коронки, пороки разви­тия тканей зуба) проводится компомером с применением кис­лотного травления в пределах 15 сек.

В зубах с незакрытой верхушкой корня (дети 9-13 лет) ус­транение вышеназванных дефектов эмали проводится компоме­ром с применением кислотного травления в течение 15 сек.

У подростков 14-16 лет в зубах с полностью сформирован­ными корнями показания к применению композиционных плом­бировочных материалов расширяются до всех типов дефектов твердых тканей зубов. При этом у детей с I степенью активно­сти кариозного процесса применяется 30-секундное протравли­вание эмали, а у детей со II и III степенью активности карие­са – 15-секундное кислотное травление при всех типах дефек­тов твердых тканей зубов. (Т.Ф. Виноградова с соавт., 1993).

Во-вторых, наряду с глубоким повреждением эмали уста­новлены эффекты рекристаллизации в эмалевых призмах и ко­агуляция органических структур эмали. Применение компоме-ров в молочных и постоянных несформированных зубах требу­ет увеличения размеров площади соединения пломбировочного материала с эмалью за счет формирования дополнительного скоса путем снятия беспризменного слоя эмали. При этом сум­марный размер поверхности участка протравленной эмали зуба приближается к размерам поверхности реставрируемого участ­ка зуба.

В третьих, необходима тщательная обработка пломбы, приводящая к максимальному контакту компомера с протрав­ленной эмалью.

В четвертых, после обработки пломбы место контакта по­крывается связующим грунтом или бесцветным фторлаком.

Мнения об использовании компомеров при лечении карие­са молочных и постоянных несформированных зубов являются далеко не однозначными. Поэтому следует применять только гарантированно безвредные по отношению к пульпе детских зу­бов пломбировочные материалы. Широкое применение в дет­ской практике получил композиционный пломбировочный ма­териал химического отверждения из кристаллической окиси кремния Цитрикс. Материал не содержит свободных кислот, которые вызывают раздражение пульпы, обладает хорошей ад­гезией к тканям зуба, не требует предварительного протравли­вания эмали и использования связующего адгезива и грунта. Для пломбирования кариозных полостей в молочных зубах производителями рекомендуются компомеры Флоу Ит, Синержи Супер Байт и др.

Слабыми местами компомеров являются их худшая по сравнению с керамикой цветостойкость и светоотражательные качества, более низкие блеск и механические показатели.

Разнообразие пломбировочных материалов, пригодных для использования в сходных клинических условиях, зачастую вызывает сомнения в правильности сделанного выбора. Для оценки целесообразности использования того или иного мате­риала в каждом конкретном случае необходимо опираться на достоверные сведения о его химическом составе, показаниях и противопоказаниях к его применению, об опыте его клиничес­кого использования, а также на свой личный опыт. Поэтому при работе данными материалами необходимо придерживаться ряда правил:

1)   внимательно ознакомиться с инструкцией по работе с материалом и четко следовать ее указаниям;

2)  соблюдать показания по применению того или иного ма­териала. Например, не рекомендуется микрофильным компози­ционными полимерами восстанавливать моляры, так как эти материалы имеют малый размер частиц наполнителя и, рестав­рация не выдерживает механической нагрузки;

3)  не следует применять адгезивную систему одной фирмы с материалами другой фирмы, поскольку адгезивная система и полимерная матрица материала зачастую имеет разный химиче­ский состав;

4)  необходимо учитывать, что качество пломбы зависит от современного уровня используемого оборудования. Желатель­но применение турбинной установки с охлаждением бора во­дой,  наличия пылесоса и слюноотсоса.  Кроме того,  работа должна выполняться врачом вместе с помощником по правилам работы в четыре руки. При пломбировании дефектов твердых тканей большого объема требуется применения специальной латексной завесы, называемой кофердам (Кофердам (анг. Cofferdam – кессон для подводных работ, кофердам, перемычка, водонепроницаемая крепь) – термин, введенный английским дантистом С.Барнумом для определения способа изоляции операционного поля в полости рта от ротовой жидкости. Имену­ется еще “рубердам” – резиновой завесой. Прим.редакторов).

Светоотверждаемые компомеры предназначены:

—  для пломбирования кариозных или травматических де­фектов зуба;

—  замещения дефектов твердых тканей при некариозных поражениях  (клиновидных дефектах,  гипоплазии  и  эрозии эмали);

—   коррекции цвета  коронковой части зуба,  возникшей вследствие лечения пульпита или периодонтита.

Противопоказания к использованию композиционных по­лимеров можно разделить на абсолютные (аллергическая реак­ция на адгезивную систему или ее компоненты, например, аце­тон) и относительные, к которым относятся:

1)  аномальные или некоторые переходные формы прикуса. Например, прямой прикус является противопоказанием при со­здании облицовок (см. Протетическое лечение некариозных по­ражений твердых тканей);

2)  повышенная стираемость зубов;

3)  плохое соблюдение гигиены, которое способствует кра­евой пигментации и быстрой потере блеска поверхности;

4)  патология пародонта, которая также может осложнить пломбирование. При наличии патологии пародонта сначала не­обходимо провести ее лечение (консервативное или хирургиче­ское). В противном случае воспаленная десна, особенно с гной­ным отделяемым и обильными зубными отложениями, затруд­нит работу с материалами, и качество пломбирования будет низким.

Особенности светоотверждаемых материалов. В отличие от композиционных полимеров химического отверждения, где усадка происходит к центру массы материала, усадка светоотверждаемых полимеров направлена к источнику светового из­лучения. Для того чтобы избежать микроотрывов и, как след­ствие этого, послеоперационной чувствительности и микропод­теканий, следует использовать метод направленной полимери­зации. Данный метод заключается в специальном расположении световода таким образом, чтобы ткани зуба находились между источником излучения и порцией полимеризуемого ма­териала. При этом материал наносится порциями в виде треу­гольников, а матрицы должны быть светопроницаемыми. Дан­ную особенность нанесения материала следует учитывать толь­ко при работе с универсальными композиционными материала­ми. Появившиеся в последние годы так называемые наполнен­ные композиционные материалы в силу своего химического со­става позволяют наносить материал послойно горизонтальными слоями и располагать световод сверху. При этом допускается использование металлических матриц.

У всех светоотверждаемых пломбировочных материалов при полимеризации на поверхностности материала образуется слой, ингибированный кислородом воздуха. Этот слой пред­ставляет собой свободные радикалы полимерной матрицы, и находится на поверхности отвержденного материала. Именно с этим слоем соединяется мономер последующей вносимой пор­ции материала. Ингибированный слой обеспечивает однород­ность реставрационного материала за счет образования поли­мерных цепочек при полимеризации между ранее отвержденным слоем и вновь вносимым.

Однако, для эффективного образования полимерных цепо­чек ингибировнанный слой должен быть вытеснен последующей порцией компомера. При его сохранении образуется “линия механической слабости” (Радлинский С, 1995) по которой мо­гут произойти прокрашивание пищевыми красителями или рас­слоение материала в результате действия жевательных нагру­зок. Ингибированный слой удаляется, точнее, выдавливается новой вносимой порцией материала. Причем, критерием удале­ния этого слоя является то, что вновь внесенная порция мате­риала не должна отделяться от поверхности отвержденного ра­нее слоя, а только деформироваться инструментом.

Кровь и ротовая жидкость отрицательно влияют на инги­бированный слой, поэтому при их попадании на поверхность пломбы в процессе ее выполнения необходимо промыть по­лость, затем протравить поверхность материала и нанести слой адгезива. Заметим, что ингибированный слой должен удалять­ся при полировании пломбы с ее поверхности, иначе на ней произойдет отложение микроорганизмов или белков ротовой жидкости, что изменит впоследствии цвет пломбы.

Выбор толщины материала. Композиционный полимер об­ладает светопоглощающими свойствами, и это существенно ог­раничивает толщину слоя наносимого материала. Полноценное отверждение возможно при толщине слоя материала не более 2—4 мм. Известно, что светлые и прозрачные цвета лучше про­пускают свет, следовательно, их толщина может быть больше. Темные и непрозрачные расцветки материалов хуже пропуска­ют свет, поэтому их необходимо наносить более тонкими слоя­ми и отверждать длительнее.

Следует помнить еще одно важное правило: чем меньше толщина слоя материала, тем меньше усадка пломбы. В связи с этим, врачу не следует наносить материал толстыми слоями. Однако, современные светоотверждаемые пломбировочные ма­териалы имеют в среднем усадку до 3% по сравнению ненаполненными компомерами, для которых усадка составляет до 21 % от объема.

Выбор расцветки компомера. Подбор цвета является одной из важных процедур, особенно при восстановлении передних зубов. Существует ряд приемов, которые рекомендуется выпол­нять для достижения соответствия цвета пломбировочного ма­териала тканям зуба.

При выборе цвета пломбировочного материала следует учитывать неоднородность естественного зуба по цветовой гам­ме. У коронки зуба выделяют три цветовых зоны: десневую или пришеечную как самую насыщенную цветом, основную часть более светлую и режущий край как самый прозрачный. В соот­ветствии с этим подбираются расцветки материала. Таким об­разом, для успешного выполнения эстетической реставрации требуется несколько цветовых тонов материала.

Важно учитывать и тот факт, что цвет зубов меняется с возрастом. У зубов молодых людей режущий край прозрачен. При этом для его восстановления требуется специальный рез­цовый слой. С возрастом этот прозрачный режущий край ис­чезает.

При восстановлении моляров в область восстанавливаемой бороздки между эмалевыми слоями материала наносится спе­циальный непрозрачный слой, более темный по сравнению с поверхностью скатов бугорков. Он может имитировать трещи­ны в эмали, бороздки, различные пятна, что придает зубу есте­ственный вид, не выделяя пломбу на фоне зубных тканей.

Подбор цвета материала осуществляют при рассеянном дневном свете. Оптимальным источником света считается полу­денный, нейтральный дневной свет с северной стороны. Цвет стен тоже оказывает влияние, рекомендуемый их оттенок -светлосерый. Безусловно, такие условия не всегда выполнимы, поэтому оптимальным освещением кабинета являются бестене­вые лампы дневного света. Необходимо помнить, что уровень освещенности зуба при подборе цвета должен быть ниже, чем поле, освещаемое стоматологическим светильником. Следует в момент выполнения данной процедуры выключить стоматологи­ческий светильник.

Цвет пломбы должен совпадать по тону с пломбируемым зубом, с соседними зубами и зубами-антоганистами. При срав­нении поверхности зубов должны быть влажными. При подбо­ре цвета обычно пользуются существующими в каждом наборе материала стандартными расцветками.

Целесообразно воспользоваться существующими таблица­ми, разработанными фирмами-производителями композицион­ных материалов.

Следует учитывать, что используемые подкладочные мате­риалы, например, стеклоиономерные цементы точнее совпада­ют по цвету с зубом. Применение цинк-фосфатных цементов может демаскировать пломбу в силу желтых, непрозрачных то­нов этих материалов.

При восстановлении передних зубов нанесение непрозрач­ных тонов материала, воспроизводящих по оптическому пре­ломлению утраченные участки дентина, осуществляется в виде создания трех каплеобразных выступов (дентинных мамелонов), которые затем закрываются с вестибулярной, и обяза­тельно, с небной поверхности зубов эмалевыми тонами. Такой способ моделировки утраченной дентинной части зуба создает многоцветность естественных зубных тканей.

Пломбировочный материал следует наносить послойно, с покрытием слоя одного цвета другим, что тоже позволит скрыть границы пломбы и материала, а также переходы между цветовыми тонами самого материала.

Правила работы с источником излучения. Фотополимери­затор представляет собой устройство, включающее в себя кор­пус с расположенной в нем галогеновой лампой, вентилятор для охлаждения лампы, световод для передачи света от лампы в рабочую зону полимеризации материала. Существует мнение, что не рекомендуется использовать фотополимеризатор для па­циентов с кардиостимулятором, поскольку он может нарушить частоту сердечного ритма при освечивании области импланта­ции кардиостимулятора. Однако данное утверждение требует дополнительного изучения.

При работе с фотополимеризатором необходимо руковод­ствоваться следующими правилами:

1)   длина световой волны, испускаемой лампой, должна быть от 400 до 500 нм;

2)  необходима еженедельная проверка фотополимеризато­ра специальными тестерами (радиометрами);

3)  важно следить, чтобы конец световода не загрязнялся компомером, что происходит при касании световода поверхно­сти материала. В результате этого мощность лампы уменьшает­ся до 30%;

4)  расстояние от торцевой поверхности световода до по­верхности отверждаемого материала должно быть не более 6 мм;

5)   площадь участка отверждения материала не должна превышать площадь торцевой поверхности световода;

6)   свет,   излучаемый  лампой,   оказывает  раздражающее действие на глаза, поэтому врачу и его помощнику необходимо работать в специальных очках. Глаза пациента тоже необходи­мо защищать очками. Защитные фильтры на световодах мало­эффективны, так как не обеспечивают полноту изоляции;

7)  лампой нельзя пользоваться при неисправном вентиля­торе;

8)  предпочтение следует отдавать лампам с таймером, так как это облегчает работу врача. Более удобен в работе элек­тронный таймер с секундомером, имеющим шкалу от 10 до 60 секунд с дискретностью 10 секунд. Имеющийся на некоторых моделях звуковой сигнал, обозначающий окончание интервала освечивания, тоже облегчает работу врача.

Армирование пломб парапулъпарными штифтами. Парапульпарными штифтами называют специальные стержневые конструкции, предназначенные для армирования пломбировоч­ного материала и устанавливающиеся в твердых тканях зуба вне полости зуба.

Использование парапульпарных штифтов для восстановле­ния коронковой части зуба имеет довольно ограниченное при­менение в связи с частым близким расположением полости зу­ба к обрабатываемой полости и служит в основном для допол­нительной ретенции постоянного пломбировочного материала и сопротивлению силам, смещающим пломбу.

Выработаны следующие показания для применения пара­пульпарных штифтов:

• восстановление передних и боковых зубов с обширны­ми кариозными полостями при отсутствии бугорков или трех и более поверхностей;
• при обширном отломе коронковой части зуба с сохра­нением жизнеспособности пульпы.

При этом имеются относительные противопоказания к ис­пользованию парапульпарных штифтов:

• применение парапульпарных штифтов в депульпированных зубах в качестве единственного способа ретен­ции пломб;
• недостаточное знание анатомии зубов и плохое владе­ние методом установки штифтов.

Имеется два основных вида парапульпарных штифтов: фиксируемые цементом и ввинчивающиеся. Материалом для них чаще всего является нержавеющая сталь, сплавы золота, титан или сочетание этих металлов с пластиковым покрытием. Диаметр штифта должен быть от 0,35 до 0,8 мм. Рекомендуе­мой глубиной введения в дентин для ввинчивающихся штифтов является 1,5-2 мм и для фиксируемых цементом штифтов — 3-4 мм. Длина внутридентинной и наддентинной части должна быть одинакова.

Главным участком для введения штифта является десневая стенка препарированной кариозной полости зуба или участок дентина  между   пульпой   и   периодонтом.   Парапульпарный штифт устанавливается на расстоянии не менее 0,5 мм от эмалево-дентинной границы и 0,5 мм от контактной стенки.

При установке штифта врач должен знать анатомические особенности восстанавливаемого зуба (кривизна корня, распо­ложение фуркаций корней, продольных борозд корня, полости зуба). Рентгенограмма помогает предупредить возможные ос­ложнения.

Число штифтов должно быть ограниченным, но достаточ­ным. Считается, что один штифт должен соответствовать одно­му бугорку и одной поверхности. Избыточное количество ис­пользуемых штифтов приводит к значительному ослаблению коронки и последующим продольным переломам зуба.

Не решен вопрос об использовании лаков и адгезивов меж­ду ввинчивающимся штифтом и дентином. Некоторыми иссле­дователями их использование подвергается критике из-за воз­можного ухудшения ретенции.

Схема полирования пломбы (последовательность использу­емых инструментов) заключается в следующем:

• для полирования используют диски разной зернисто­сти, начинают с крупнозернистых и заканчивают мел­козернистыми (Подробная информация о режущих инструментах изложена нами в разделе 3 “Стоматологический кабинет”. Прим. редакторов);
• отдельные инструменты в каждом наборе для полирова­ния применяются по принципу от инструмента с круп­ной шлифовальной крошкой к инструменту с мелкой крошкой;
• далее переходят на резиновые и пластиковые головки, которые могут быть абразивными за счет вкрапления корунда и карбида кремния, тогда их можно исполь­зовать вместо дисков;
• шлифовальные полоски применяются для контактных поверхностей зуба.

Завершается полирование головками из фетра, фланели, ваты.

При полировании резиновыми головками используются специальную полировочную пасту. Особенности полирования следующие:

• не рекомендуется использовать высокоскоростной на­конечник, так как это способствует перегреву поверх­ности полируемого материала;
• необходимо постоянно охлаждать полируемую по­верхность пломбы водой;
• чем сильнее давление оказываемое на зуб полировоч­ным инструментом, тем больше пломбировочного ма­териала снимается;
• легкое прикосновение полировочным инструментом к пломбе делает ее поверхность гладкой;
• время, необходимое для качественной отделки пломбы, шлифования и полирования, составляет 15-20 минут.

Дефекты коронок зубов различного происхождения, кото­рые не могут быть замещены путем пломбирования, являются показанием к применению вкладок. Вкладками называют проте­зы, которые восстанавливают анатомическую форму зуба, за­полняя собой дефект в его коронке.

Преимущества вкладок перед пломбами заключаются в их высокой цветостабильности, прочности, компенсированной фиксирующим материалом усадке, точном краевом прилегании, возможности надежного восстановления контактных пунктов и углов коронок.

Материалы для вкладок должны быть безвредными для ор­ганизма человека, иметь коэффициент температурного расши­рения, соответствующий аналогичному показателю твердых тканей зуба, быть устойчивыми к стиранию, обладать текучестью при литье, иметь небольшую усадку. Этим требованиям от­части отвечают сплавы золота 900 пробы, сплавы золота и пла­тины, серебряно-палладиевые сплавы, фарфор.

При протезировании вкладками используются че­тыре способа их создания: прямой; обратный, комбинирован­ный, компьютерное фрезерование. Следует отметить, что ис­пользование прямого и обратного (косвенного) способа созда­ния вкладок предполагает, как правило, два посещения больно­го. Поэтому полости в зубах должны быть закрыты временным пломбировочным материалом.

Прямой способ созданияия вкладки состоит из следующих этапов:

–  формирование полости;

–  моделирование вкладки из воска;

–  выведение восковой репродукции;

–  литье вкладки;

–  проверка (или припасовка) в полости рта;

–  укрепление цементом в зубе и полирование.

Для моделирования вкладки прямым методом зуб обклады­вают ватными валиками или накладывают кофердам. Дно и стенки полости слегка увлажняют водой или специальным рас­твором. Затем разогревают палочку моделировочного воска в теплой воде или осторожно над пламенем горелки. При пере­греве расплавленный воск теряет свои физико-механические свойства, резко увеличивается его усадка после остывания.

Пальцами истончают палочку воска, создавая конус, кото­рый с усилием вдавливают в полость. Жевательную поверх­ность антагонистов смазывают вазелином и просят больного сомкнуть зубы. Затем моделируют вкладку, учитывая анатоми­ческую форму восстанавливаемого зуба, его антагонистов, сим­метричности и соседних зубов.

Рис. 7.13. Необходимость использования штифта П-образной формы для выведения восковой репродукции вкладки из полости (а, б). Пояснения в тек­сте

Для выведения восковой модели вкладки используют стальную проволоку толщиной 0,8-1 мм с насечками. Если вкладка небольшая, она может быть выведена одним штифтом с загнутым наружным концом. При большой протяженности вкладки используют штифт с двумя концами, имеющий П-образную форму (рис. 7.13, а). Концы штифта нагревают над пла­менем и погружают в модель вкладки, чтобы его ось совпадала с направлением выведения вкладки. Затрудненное выведение обусловлено недостаточной подготовкой полости, отсутствием дивергенции стенок, прилипанием воска к сухой (несмоченной) поверхности зуба (рис. 7.13, б).

Обратный способ состоит из следующих этапов:

–  препарирование полости;

–  получение оттиска;

–  создание репродукции вкладки на модели;

–  замена на металл, фарфор или пластмассу;

–  припасовка вкладки на модели;

–  проверка вкладки в полости рта;

– укрепление вкладки цементом и ее окончательная от­делка.

При использовании этого метода должен быть получен двой­ной оттиск. Для этого используются силиконовые материалы, а затем получается разборная модель челюсти из прочного гипса.

Дно и стенки полости на модели, за исключением фальца, изолируют лаком для компенсации усадки и создания места для цемента. Вкладку из тугоплавкого воска моделируют с уче­том окклюзионных взаимоотношений и анатомической формы зуба. Затем заменяют воск на пластмассу или металл.

Разборная модель позволяет провести предварительную припасовку вкладки и проконтролировать плотность ее приле­гания. Если вкладка не отлилась или её цвет не соответствует цвету зубов, можно провести повторное моделирование. После припасовки вкладка проверяется в полости рта, полируется и укрепляется цементом.

Получение фарфоровой вкладки более сложно. Оно вклю­чает создание огнеупорной модели, на которой проводится об­жиг фарфоровой массы. После припасовки и глазурования вкладки ее укрепляют композиционным материалом или стек-лоиономерным цементом.

Современная технология фарфоровых вкладок из стан­дартных заготовок позволяет создавать такие вкладки непо­средственно в зубоврачебном кресле за одно посещение паци­ента под управлением компьютера. В настоящее время эта сис­тема модифицирована в системы Церек-2 и Церек-3. Среди ря­да предпосылок разработки данного метода необходимо выде­лить следующие:

1)  фарфор обладает стойкостью к стиранию и стабильнос­тью цветового тона, максимально приближающей его по этим показателям к природной зубной эмали;

2)  получение фарфоровых вкладок в лаборатории, несмот­ря на трудоемкость, не всегда гарантирует высокую точность. Их можно готовить либо из стеклокерамики, либо путем обжи­га в формах из специальных огнеупорных материалов;

3)  композиционные полимеры практически вытеснили все применявшиеся до этого времени пломбировочные материалы, особенно для передних зубов. Однако применение пломб из этих материалов для боковых зубов, испытывающих жеватель­ные нагрузки, не всегда дает удовлетворительные результаты. Хотя влияние усадки в процессе полимеризации композицион­ных материалов можно устранить, применив требующие боль­ших затрат времени методы (например, послойного отвержде­ния пломбы и управления векторами усадки с помощью клино­видных световодов), и получить в результате хорошее краевое прилегание, но стойкость материала к стиранию не всегда бу­дет удовлетворительной;

4)  широкое внедрение компьютерных технологий в науку и практику.

Фарфоровые заготовки-блоки Церекер Вита для вкладок выпускаются в заводских условиях методом прессования из смеси равных количеств эмалевой и дентинной масс. Они ха­рактеризуются умеренной прозрачностью и выпускаются четы­рех расцветок. Кроме того, фирма “Вита” (Германия) предлага­ет для этих целей 10 вариантов фарфоровых заготовок под ком­мерческим названием Целой.

Фирмой “Ивоклар” (Лихтенштейн) усовершенствован уп­роченный лейцитом стеклокерамический материал, который под торговым названием ProCAD (аббревиатура от Professional Computer Assisted Design) поставляется в защитном кожухе пя­ти типоразмеров для создания вкладок, вкладок с накладками, вестибулярных облицовок, одиночных коронок на передние и боковые зубы при использовании системных компьютерных программ Церек-2 фирмы “Сирона” (Германия).

Система представляет комплекс оборудования, работаю­щий в единой цепи. Информация о форме и размерах препари­рованной на зубе полости с помощью внутриротовой видеосис­темы с разрешающей способностью 25 мкм передается на экран монитора с 12-кратным увеличением.

Цветной монитор, вытянутый по вертикали, обеспечивает высокую точность знакового воспроизведения, а уникальный, работающий в шести осях шлифовальный блок с высочайшей точностью воспроизводит заданную врачом конструкцию вкладки.

Как и в вопросе точности, система Церек-2 предлагает аб­солютно новое качество — синхронную обработку керамики с помощью шлифовального круга и алмаза, имеющего форму ци­линдра. Формирование окклюзионной поверхности осуществля­ется с помощью компьютера, который работает с использова­нием двух программ (стандартная программа конструирования боковых зубов и программа для коррекции окклюзионной по­верхности). Эффективное время управления системой (она не требует специальных знаний компьютера) для создания вклад­ки типа МОД (медиальная — окклюзионная — дистальная по­верхности зуба) составляет 5 мин.

С готовой вкладкой удобнее обращаться, если приклеить ее полимеризующимся герметикой к пломбировочному инстру­менту со сферическим кончиком. Смежные поверхности вклад­ки в течение 5 с протравливают 5% гелем плавиковой кислоты. Для улучшения сцепления композиционного цемента с фарфо­ром на поверхность вкладки наносят силановое связующее ве­щество (метакрилоксипропил-триметоксилан).

Для фиксации вкладки используют светоотверждаемые це­менты с дополнительной химической полимеризацией. Для это­го подготовленный цемент вносят в препарированную полость и вводят вкладку. Излишки цемента удаляют после отвержде­ния материала, используя для этого алмазный инструмент с зернами не более 40 мкм. В заключение зуб закрывают фторсодержащим веществом.

Рис. 7.14. Металлокерамическая вкладка на клыке

Получение металлокерамической вкладки предполагает на­несение на металлический каркас вкладки фарфоровой массы с её последующим обжигом, припасовкой, глазурованием и фик­сацией в полости (рис. 7.14).

Применяющаяся в настоящее время модификация комби­нированного способа заключается в нанесении на поверхность зуба и стенки полости изолирующего слоя, заполнении дефек­та светоотверждаемым композиционным материалом, воздей­ствии светом, выведении (“откалывании”) вкладки после окон­чательной полимеризации и укрепления ее материалом с более высокими клеящими свойствами. Этот метод позволяет соче­тать высокие эстетические свойства и цветостабильность одних материалов с улучшенной адгезией других.

Профилактика кариеса зубов. Большинство мер массовой профилактики заболеваний жевательно-речевого ап­парата в одинаковой степени используется для профилактики кариеса зубов, заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта. К ним относятся:

• улучшение социально-гигиенических условий жизни;
• снижение производственного и уличного травматизма;
• соблюдение правил техники безопасности на произ­водстве;
• нормализация режима труда и отдыха;
• организация досуга;
• динамическое наблюдение за состоянием здоровья;
• санация ротовой полости;
• санитарно-просветительная работа, проводимая сто­матологом во время лечения в поликлиниках, отделе­ниях, центрах и кабинетах, выступления с лекциями и беседами, выпуск печатной информации (санлистки, сангазеты, публикации в открытой печати, выступле­ния на радио и телевидении);
• общеоздоровительные мероприятия (закаливание ор­ганизма, занятия спортом);
• централизованное и децентрализованное фторирова­ние питьевой воды (на водонапорных станциях или при использовании индивидуальных фтораторных ус­тановок);
• организация сбалинсированного   питания   (избегать промежуточных приемов пищи, когда нет возможнос­ти провести гигиену полости рта);
• витаминизация пищи (витамины С, Д, группы В), вве­дение в пищу достаточного количества микро- и макро­элементов (фтор, фосфор, кальций, магний, медь и др).

Схематично все профилактические мероприятия кариеса зубов можно разделить на 4 группы:

1  – эндогенная безлекарственная профилактика. Подразу­мевает введение в организм пищи, богатой белками, аминокис­лотами, макро- и микроэлементами, витаминами. Рекомендации по диете, кальций- и фторсодержащим продуктам питания поз­воляют регулировать процесс прорезывания зубов и созревания эмали зуба;

2  – эндогенная лекарственная профилактика. Подразуме­вает варианты лекарственной профилактики для беременных женщин, детей дошкольного и школьного возраста, взрослых. Наибольшую популярность снискали препараты кальция и фто­ра, видехол, витамины B₁, B₆, Д, рыбий жир, нуклеинат натрия, фитин, метионин и др.,  которые следует принимать внутрь, курсами, в зависимости от возраста и интенсивности кариеса зубов;

3   – экзогенная безлекарственная профилактика кариеса зубов. Предполагает, прежде всего, интенсивное жевание же­сткой пищи, тщательную личную гигиену полости рта с приме­нением  лечебно-профилактических  зубных  паст,   профессио­нальную гигиену,  своевременное ортодонтическое лечение и протезирование;

4  – экзогенная лекарственная профилактика кариеса зу­бов.   Предполагает   местное   назначение   реминерализующих средств (10%-ного раствора глюконата кальция, 2%-ного рас­твора фтористого натрия, 3%-ного раствора ремодента, фтори­стого лака и гелей) в виде аппликаций на твердые ткани зубов, полосканий, ванночек или электрофореза.

Профилактическая работа врача-стоматолога проводится во все периоды развития плода и ребенка: антенатальный, но­ворожденности и грудной до года, преддошкольный (1-3 года), дошкольный (4-7 лет), школьный (до 16-18 лет).

Самым важным периодом, определяющим состояние зубов в последующей жизни, является период развития плода (пренатальный). На третьем месяце беременности начинают формиро­ваться зачатки молочных зубов, всего жевательного аппарата плода, в этот период значительно возрастает потребность в кальции. Поэтому для его пополнения беременная женщина должна больше потреблять в пищу сыр, молоко и рыбу, наря­ду с приемом фосфорно-кальциевых комплексов, количество которых определяется сроком беременности, размерами плода, климатогеографическими условиями проживания и химическим составом питьевой воды. В этот же период следует свести до минимумам потребление сахарозы, стараться заменять их све­жими фруктами, овощами и сыром.

Профилактика кариеса у взрослого населения заключает­ся в проведении лечебно-диагностических мероприятий по сле­дующим направлениям:

• ежегодный осмотр полости рта врачом;
• своевременная санация полости рта, в том числе сня­тие зубных отложений;
• обучение гигиене полости рта;
• в пожилом возрасте – профилактика кариеса корня путем личной и профессиональной гигиены, диагнос­тика кариеса корня;
• своевременная хирургическая санация, ортодонтическое и протетическое лечение.

Профессиональная гигиена полости рта, предложенная впервые Ахелсон и Линдхе (1970), основывается на данных ис­следований, показывающих, что начальный кариес развивается за 2-3 недели при условии присутствия в налете сахарозы.

Герметизация фиссур должна проводиться в первые два го­да после прорезывания зубов. Сроки герметизации фиссур: пер­вые моляры в возрасте 6-7 лет, премоляры — 9-10 лет, вторые моляры — в 9-11 лет. Все фиссуры по строению делятся на от­крытые и закрытые, степень открытости оценивается визуально.

Этапами методики герметизации фиссур являются:

тщательная очистка окклюзионной поверхности зуба, сте­нок и дна фиссуры, удаление мягкого зубного налета, остатков пищи. Она проводится с помощью циркулярных щеток и специ­альных средств, не содержащих фторидов и масел (например, пастами Полидент, Клинт);

• очистка открытой фиссуры, расшлифовывание закры­той фиссуры;
• промывание и высушивание;
• изоляция зубов, подлежащих герметизации, от слюны;
• кислотная подготовка поверхности  (протравливание эмали специальными гелями на основе ортофосфорной кислоты). Протравливание позволяет увеличить площадь поверхности эмали за счет увеличения ее по­ристости. Кислотное воздействие не должно продол­жаться более 15 сек, при декомпенсированной форме кариеса молочных зубов — не более 3 сек (Казанцев Н.Л. с соавт., 1993);
• промывание струей воды в течение 30 сек и высуши­вание. Недостаточное удаление кислоты уменьшает сохранность герметика;
• повторная изоляция зуба от слюны при использова­нии ватных валиков. Если эмаль после высушивания не приобрела меловидный цвет, или на высушенную эмаль попала слюна или частицы ваты, то обработку кислотой надо повторить;
• нанесение герметика   проводится   на   высушенную эмаль, он распределяется тонким слоем по всей по­верхности  фиссуры  без  пустот,   повторяя  контуры фиссуры с помощью зонда или кисточки. Для само­твердеющих герметиков надо подождать 3-5 мин, изо­лируя их от ротовой жидкости. Для светоотверждаемых герметиков проводится фотополимеризация галогеновой лампой в течение 15-20 сек для прозрачных и ненаполненных и 20-40 сек — для непрозрачных и на­полненных герметиков;
• проверка и регулирование артикуляционных взаимо­отношений зубов;
• шлифование, полирование;
• покрытие фторлаком.

Сохранность герметика должна проверяться на каждом контрольном осмотре.

По данным М.И.Грошикова (1982), ямки и фиссуры в 40% случаев поражаются кариесом в интервале от 12 до 18 месяцев после прорезывания. Зубы прорезываются в полость рта с не­законченной минерализацией эмали. В процессе “созревания” происходит сначала быстрое, а затем все более медленное на­сыщение матрицы эмали макро- и микроэлементами. Для эмали незрелого зуба характерна большая пористость и и меньшая плотность упаковки кристаллов. В незрелой эмали содержится меньшее количество фторапатитов, что делает ее более уязви­мой для кислот, выделяемых микроорганизмами полости рта.

С возрастом фиссуры премоляров и моляров претерпевают специфические изменения, нередко наблюдается их спонтанное запечатывание естественным путем. В таких случаях в фиссурах обнаруживаются плотные высокоминерализованные обра­зования, неоднородные по своей структуре. Минеральные об­разования находятся на самом дне фиссур. Дно фиссуры — единственная анатомическая зона, где центробежные токи ликвора, поступающие из соседних бугорков и складок, концент­рируются в одной точке, то есть естественное минеральное за­печатывание фиссур происходит преимущественно за счет эма­левого ликвора.

Эмаль в области запечатанных фиссур остается интактной. Самозапечатывание фиссур связано с изменениями прочности зубов после их прорезывания, зависит от общего уровня здоро­вья и способов профилактики кариеса.

Таким образом, наступающие при нормальном формирова­нии и функционировании зубов изменения носят, во-первых, защитно-приспособительный характер, а, во-вторых, спонтан­ное естественное запечатывание фиссур является адаптивной реакцией, направленной на повышение устойчивости зубов к кариесу. При снижении уровня здоровья и наличии местных факторов риска для развития кариеса спонтанного запечатыва­ния фиссур не происходит.

Особенности анатомической формы фиссур (открытые во­ронко- или конусообразные; закрытые щелевидные, колбовид-ные (ампулообразные)) и их недостаточная минерализация предрасполагают к развитию фиссурного кариеса.

Открытые фиссуры чаще являются кариесрезистентными, минерализуются за счет ротовой жидкости. Минерализация за­крытых фиссур происходит в основном со стороны пульпы зу­ба. После прорезывания зубов этот процесс идет менее интен­сивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссу­ры длительное время остаются гипоминерализованными. Поэто­му на этапе созревания эмали зубов необходимо способствовать созданию условий для их минерализации, ликвидировать дейст­вие кариесогенной микрофлоры в этих уязвимых участках зуба.

Герметизация фиссур является методом первичной профи­лактики кариеса зубов у детей, который проводится в комплек­се с другими методами профилактики кариеса. Суть метода за­ключается в герметичном запечатывании фиссур и слепых ямок различными стоматологическими материалами — герметиками (силантами). Процесс запечатывания безболезненный, что осо­бенно важно при работе с детьми. Проводить герметизацию фиссур следует в первые 6-12 месяцев после прорезывания как постоянных, так и временных зубов.

Метод герметизации фиссур начинается с тщательного ос­мотра с применением зондирования, окрашивания анилиновы­ми красителями, при необходимости — люминесцентной стоматоскопии и рентгенографического исследования. В зависимости от состояния фиссур (имеющие кариес, сомнительные, здоро­вые) выбирается дальнейшая тактика. Кариес фиссур и ямок не должен быть запечатан и подлежит оперативному лечению.

Сомнительные фиссуры и ямки — это те, в которых заст­ревает зонд, но не ощущается размягчения тканей зуба и во­круг фиссуры отсутствует зона белой деминерализации эмали. Некоторые клиницисты предпочитают выжидательную тактику (динамическое наблюдение). Однако в детской практике ждать и наблюдать рискованно.

К сомнительным относятся также пигментированные фис­суры. Они запечатываются непрозрачным герметиком, который позволит родителям следить за его наличием на фиссурах зу­бов у ребенка и при необходимости обратиться к стоматологу еще раз. При подозрении на кариес необходимо выбрать про­зрачный герметик, который позволит наблюдать за состоянием зуба под ним.

Еще один вид сомнительных фиссур — пигментированные с участками деминерализации. При начальных проявлениях де­минерализации эти фиссуры заливаются прозрачным гермети­ком. Бактерии под ним спустя какое-то время становятся не­жизнеспособными (Mertz-Fairhurst et al., 1986) и кариес не раз­вивается. При значительной деминерализации рекомендуется частичное пломбирование фиссуры с профилактическим покры­тием ее здоровой части прозрачным герметиком.

Здоровые, но глубокие ямки и фиссуры также следует запе­чатать, так как вероятность превращения их в кариозные очень высока. Если в молочном прикусе была декомпенсированная форма кариеса, то очень вероятно, что ямки и фиссуры первых постоянных моляров быстро будут поражены кариесом. Зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные пора­жения на контактных поверхностях, не должны быть запечата­ны. Ямки и фиссуры, оставшиеся здоровыми после прорезыва­ния в течение четырех и более лет, не требуют запечатывания.

Для качественной герметизации фиссур необходимо исполь­зовать специальные герметики-силанты, которых в настоящее время на рынке пломбировочных материалов множество: это стеклоиономерные цементы (СИЦ) и композиционные полимеры.

Стеклоиономерные герметики рекомендуется выбирать для герметизации фиссур в зубах с низким уровнем минерали­зации (прорезывающиеся зубы, зубы детей с субкомпенсиро-ванной и декомпенсированной формами кариеса, а также зубы, пораженные гипоплазией). Применение их не требует предва­рительного протравливания эмали. Кроме того, фториды, вхо­дящие в состав СИЦ, оказывают кариеспрофилактическое дей­ствие. К ним относятся: Кемфил, Кетак-Фил Плюс, Фиссурит ФХ, Фиссулайт и др.

Герметики— компомеры — группа материалов со слабо на­сыщенной матрицей. В связи с этим материалы сохраняют свою текучесть и легко проникают в самые глубокие фиссуры и про­травленную эмаль. Недостатком ненасыщенных материалов яв­ляется их повышенная стираемость и необходимость дополне­ния и обновления герметика на окклюзионной поверхности. В состав некоторых полимерных герметиков входит фторид на­трия, усиливающее их действие, предупреждающее кариес.

Отечественными герметиками для фиссур молочных и по­стоянных зубов являются Дельтой химического и Дельтой С – светового отверждения. Известны также герметики Арабеск Флоу, Фиссурит, Фиссурит Ф, Флоу Ит, Консайз Силант, Филтек Флоу, Дегусил, Тисмэйт ФИ, Синержи, Силант, Пит & Фишэ Силант, Визио Сил; Эстесил ЛС, Дайрект Сил, Для за­печатывания расширенных фиссур используются герметики Прима Флоу. Применение компомеров ограничивается одним трудно выполнимым у детей условием – хорошей гигиеной по­лости рта.

Известна ” Эмаль-герметизирующая жидкость”, предназна­ченная в том числе и для герметизации фиссур. В комплект вхо­дят два препарата. Препарат № 1 содержит безводный фтори­стый силикат магния, безводный фтористый силикат меди, фто­ристый натрий (в качестве стабилизатора), дистиллированную воду. Состав препарата № 2: высокодисперсный гидроксид кальция.

Метод применения: поочередно выполняются очищение окклюзионной поверхности зуба, расшлифовывание фиссуры, ее промывание и высушивание. Затем фиссура с помощью там­пона смачивается первым препаратом в течение 1-2 минут, осу­шается воздухом, затем – вторым препаратом. После этого проводится полоскание водой. Процедуру необходимо прово­дить дважды с интервалом 8-14 дней. Лечение проводится 1-2 раза в год.

Механизм действия: первый раствор проникает в поры эмали. При последующей аппликации второй препарат реагиру­ет внутри пор с комплексом фтористого силиката (содержаще­гося в первом препарате) с образованием мельчайших кристал­ликов фтористого кальция (CaF₂) и геля кремниевой кислоты.

Принципиальное отличие глубокого фторирования за­ключается в том, что кристаллики фтористого кальция вслед­ствие их физико-химических особенностей имеют величину, вдвое меньшую пор эмали. Благодаря этому они свободно рас­полагаются в порах эмали и создают в них концентрацию ио­нов фтора приблизительно в 5 раз выше, чем достигается при использовании обычного фтористого кальция. Высокая кон­центрация ионов фтора, действующего вместе с ионами каль­ция, фосфора и небольшим количеством гидроксильных ионов слюны, вызывает исключительно эффективную, в 25 раз более сильную физиологическую реминерализацию (А. Кнаппвост, 1978, 1996, 1997).

В случае герметизации закрытых фиссур, необходимо про­вести их расшлифовывание (амелопластику) алмазными голо­вками. Зачастую такое расшлифовывание фиссур сочетают с препарированием полостей 1 класса и называют профилактиче­ским пломбированием.

У детей с компенсированной формой кариеса при его по­верхностной форме в постоянных зубах, когда полость очень мелкая, после проведения курса реминерализующей терапии проводят сошлифовывание краев кариозной полости с последу­ющим покрытием дефекта фторлаком. Однако при локализации кариозного очага в естественных углублениях препарирование полости и ее последующее пломбирование обязательны.

Краевое прилегание пломб. Наиболее важным условием, с точки зрения предупреждения возникновения вторичного кари­еса, следует считать создание плотного контакта между краем пломбы и стенкой полости. Такой герметизм может быть до­стигнут, если при формировании полости будет учтено гисто­логическое строение эмалевых призм, расположенных по краю дефекта.

Эмалевые призмы, питание которых нарушено, становятся хрупкими и легко откалываются, вследствие чего образуется неровная зубчатая поверхность края полости. Считается, что одной из основных причин возникновения вторичного кариеса являются зазубрины, дефекты и трещины, появляющиеся по краю полости после формирования ее бором и пронизывающие эмаль по всех направлениях. Иногда трещины видны невоору­женным глазом.

Доказано, что стальные боры эмаль не режут, а скалыва­ют, отбивают и отламывают ее. По данным И.Г. Лукомского (1949), в этих случаях происходит расщепление и разъединение эмалевых призм. Сошлифовывать край эмали следует алмазны­ми головками с мелкой зернистостью (головки с желтой и крас­ной полосой).